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肺炎の病態

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病態

微生物の感染によっておこる肺炎は、さまざまの微生物によっておこされる肺実質の炎症すべてをさす。そして、肺炎の原因となる微生物には、大きく分けて、細菌と、細菌でない微生物(ウイルス、マイコプラズマ、クラミジア、真菌など)とがある。


細菌性肺炎……通常、「肺炎」と呼ぶもののほとんどは、この細菌性肺炎である。肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、クレブシエラ、モラクセラ・カタラーリスなどの細菌が原因で起こる。


ウイルス性肺炎……インフルエンザウイルス、麻疹ウイルス、水痘ウイルスなどが原因で起こる。


マイコプラズマ肺炎……マイコプラズマという病原体による肺炎。抗生物質の代表であるペニシリンは効かない。特に小学生を中心とした若年者に多く、空咳が主症状。血液検査で白血球が上昇しない(しにくい)ことも特徴とされる。通常の喀痰検査ではマイコプラズマを直接確認することはできず、治癒してから病原体が特定されることも多い。


レジオネラ肺炎……高齢者の集団感染で問題になることが多い肺炎。温泉や循環式風呂などで汚染された水に繁殖したレジオネラが感染し、重症肺炎として発見されることもしばしばある。マイコプラズマと同様に、ペニシリンは効かない。


肺炎の分類で、もっともよく用いられているのは、肺炎にかかった場所で分ける方法である。大きく、市中肺炎と院内肺炎の2つに分けられ、原因となる微生物も大きく異なる。

1.市中肺炎

日常生活を送っていた人が、病院・医院などの外で感染し発症した肺炎のことである。 市中肺炎の病原微生物は、細菌では、肺炎球菌がもっとも多く、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌などがある。ほかには、マイコプラズマ、クラミジア、SARSウイルス、インフルエンザウイルスなどがある。 これらの微生物は強い毒性をもっていて、健康人にも肺炎をおこすが、たいていは薬がよく効く。しかし、高齢者、肺気腫や糖尿病などの病気をもつ人、アルコールを多く飲む人では、ときに重症になることもある。

2.院内肺炎

さまざまな病気にかかって入院生活を送っている人が、病院内でかかる肺炎のことである。 院内肺炎にかかる理由の1つは、いろいろな抗生物質や抗菌薬を使用しているため、強い毒性のある菌は消えたものの、それらの薬剤に耐性をもったグラム陰性桿菌(緑膿菌が代表的)や多剤耐性黄色ブドウ球菌などの細菌が、交代するように増えて肺炎がおこるためである。これを菌交代現象という。 また、もとの病気の治療や臓器移植のため、副腎皮質ホルモン薬(ステロイド薬)や抗がん剤など、免疫力を抑える薬を使用している患者、またエイズのように免疫力が弱まる病気の患者に、ニューモシスチス・カリニ、サイトメガロウイルス、真菌などの微生物が増殖し、肺炎になることがある。これを宿主(微生物が寄生している個体)が健康なときは病気をおこさず、免疫力が弱くなったときだけ病気をおこすという意味で、日和見感染症という。 また、寝たきりの高齢者や意識障害のある患者では、無意識に口の中の菌を気管内に飲み込み、肺炎(嚥下性肺炎)をおこすことがある。


このように、市中肺炎と院内肺炎では、肺炎にかかる患者さんの特徴、病原の微生物、薬剤に対する反応性が大きく異なるため、それぞれに応じた治療や対策を考えていく必要がある。

症状

いずれの肺炎も同じで、発熱、咳嗽、膿、喀痰(血痰が見られる事もある)、重症であれば呼吸困難を伴う。 胸痛は炎症の胸膜への波及を疑わせる症状で、胸膜炎、膿胸の合併を疑う。全身倦怠感、食欲不振などの全身症状も試られる。

検査・診断

問診

  • 呼吸器系の局所的な症状(咳、痰、呼吸困難、胸痛、息切れなど)
  • 全身症状(発熱、頭痛、全身倦怠感、食欲減退など)

身体診察

  • 呼吸数
  • 脈拍
  • 血圧
  • 経皮酸素飽和度

検査

1.画像診断(胸部X線、胸部CT)

肺炎の診断に胸部X線は必須である。異常陰影(浸潤陰影の広がり)から診断が確定し、気管支肺炎と実質肺炎の鑑別をする。発病の初期や脱水、好中球減少がある場合、陰影を認めないことがある。そのような場合には、CT検査または24時間後のX線の再検査が必要となる。また、重症例や非定形型肺炎でもCT検査が必要となる。

2.細菌学的検査

喀痰細菌検査:抗菌薬治療開始前に喀痰検査をして原因菌の検索を行い、抗菌薬を選択する。グラム染色と培養検査を行う。

血液培養:院内肺炎患者の8~20%が陽性になるといわれている。喀痰検査で検出された菌と一致すれば原因菌と確定できる。

尿検査:レジオネラ菌や肺炎球菌は一部、尿中に排出される

3.血液検査

WBC増加、CRP上昇、赤血球沈降速度(赤チン)の更新を認め、マイコプラズマやクラミジア、レジオネラでは各種血清抗体価が高値となる

4.動脈血ガス分析

呼吸不全の程度を知るために行う。

5.その他

発症場所と経過、年齢や既往歴、脱水の有無、意識障害の有無、循環動態などの情報は、診断に有用である。

治療

一般的な肺炎の治療は薬で行う。肺炎に使われる抗菌薬は、原因と推定される病原菌にあわせて使い分けられ、ペニシリン系やセフェム系など種類が様々である。これらの薬剤を内服や点滴することで、病原体の繁殖を抑えて治療する。 治療を行う際は、入院して安静を保つことが原則である。長期入院が必要というイメージを持たれている方も少なくありませんが、全身状態が良好で軽症な肺炎の場合は入院せず、内服と外来で行う点滴のみ治療することもある。


抗菌薬

細菌学的検査によって起炎菌を同定して行うのが原則であるが、これには数日かかるので時間的余裕がない場合には、頻度の高い起炎菌を想定して抗菌薬を選択・使用する事もある。起炎菌が判明し次第、それに最も合った薬剤に切り替えるべきである。

市中肺炎では、肺炎球菌やインフルエンザ菌を想定して、

  • 軽症:経口ペニシリン系薬やニューキノロン系で肺炎球菌にも有効なもの
  • 中等症:点滴静注でペニシリン系やセフェム系薬
  • 重症:カルバペネム系薬

を用いる。

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