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脳出血

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病態

脳出血とは脳内の血管が何らかの原因で破れ、脳のなか(大脳、小脳および脳幹(のうかん)の脳実質内)に出血した状態をいいます。そのために意識障害、運動麻痺、感覚障害などの症状が現れます。血腫(けっしゅ)が大きくなると脳浮腫(のうふしゅ)によって頭蓋内圧が高くなって脳ヘルニアを起こし、重い場合は脳幹部が圧迫されて死に至ります。  近年、脳出血の死亡数は減ってきましたが、その最大の理由は高血圧の内科的治療が広く行きわたり、血圧のコントロールが十分に行われるようになったためと考えられます。また最近、脳出血は軽症化していますが、運動障害や認知症(にんちしょう)などの後遺症で悩む患者さんが多いのも事実です。

症状

発作は日中活動時に多く、頭痛や嘔吐を伴います。片麻痺(かたまひ)などの脳障害の徴候は急速に(多くは数時間以内)悪化し、当初、 意識障害がなくても時間が経過するうちに意識障害が出現し、急速に昏睡になることもあります。出血の部位により症状は異なりますが、片麻痺、半側感覚障害、言語障害、小脳性運動失調、四肢麻痺、けいれんなどが出現します。出血部位では、被殻(ひかく)出血が最も多く(約50%)、次いで視床出血(20~30%)、小脳出血、橋(きょう)出血、皮質下出血の順となります。

診断

脳出血は頭部CTにより容易に確定診断が可能です。脳梗塞では発症後2~3日経過しないと低吸収域(梗塞巣)が検出されないのに対して、脳出血では発症直後より高吸収域として出血がとらえられます。

原因

脳出血は、脳の小動脈の破裂によって生じます。原因としては、高血圧性脳出血が最も多く重要です。高血圧性脳出血では脳内の小動脈に血管壊死(えし)や小動脈瘤(りゅう)が発生し、そこから出血が生じると考えられています。脳内の動脈は他の臓器の動脈より中膜が薄く、高血圧の影響を受けやすい構造になっています。とくに脳の中心に向かう穿通枝(せんつうし)動脈において高血圧性病変が高頻度に生じます。その他、脳動静脈奇形、脳腫瘍(しゅよう)、アミロイドアンギオパチーなどの特殊な原因もあります。

検査・診断

CTが最も有用で、発症後数分以内に高吸収域(血腫が白く写る)として現れ、3〜6時間で血腫が完成し、約1カ月で等吸収域(脳組織と同じ色に写る)になり、やがて低吸収域(脳組織より黒く写る)になります。脳動脈瘤、脳動静脈奇形、脳腫瘍(のうしゅよう)による出血が疑われる場合は、脳血管撮影が必要です。

治療

長い間高血圧が持続した結果、脳の小動脈に血管壊死や小動脈瘤が発生して、最後にこれが破れて脳出血となるわけです。ですから血圧の管理が何よりも重要となります。

  • 食塩制限:1日7g以下にする必要があります。
  • 摂取エネルギー制限:標準体重1kgに対して25~35kcalとして、3食にきちんと分けて摂取することが大切です。睡眠前の摂取は避けたほうがよいでしょう。
  • アルコールの制限: アルコールが血圧を上昇させることが明らかになっています。高血圧の予防にはアルコールの制限が必要です。
  • 運動療法: 一般的には運動強度は、最大酸素摂取量の約50%程度が安全で効果的と考えられています。心拍数は、60歳代では110程度を持続できる運動強度で、自覚的には「楽である」ないし「ややきつい」程度の運動が勧められます。
  • 薬物療法: 食事療法や運動療法など生活習慣の是正によっても血圧管理が十分でない場合、薬物療法が必要となります。
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