こちらは看護学生が産婦人科の実習で書いた看護記録をご紹介しています。
実習前の予習として参考にしてみてください。
下記はS・O情報です。
１．産褥経過（全身復古：退行性変化）
35歳 経産婦(４妊３産)
H5 39週 2600g 男の子
H8 40週 3000g 女の子
H14 不全流産
H15 40週 2886g 女の子
身長162㎝ 体重69㎏ 非妊時60㎏
BMI：22.9 体重増加9㎏
血液型：A型Rh(＋) 夫：A型Rh(＋)
既往歴・アレルギー：特になし
月経周期30日 規則的
最終月経日2月10日
感染症：ＨＢs（－）風疹（16倍）HCV（－）ATLA（－）HIV（－）Wa（－）
妊娠経過
体重増加9㎏
収縮期血圧：96～121
拡張期血圧：53～73
(正常値：100~120/60~80mmHg)
下肢浮腫・尿糖・尿蛋白はみられていない
Hb：H16.5.20(14週2日)13.4g/dl
H16.9.16(31週2日)12.1g/dl
H16.6.17(18週2日)
子宮底18㎝ 腹囲93㎝
H16.11.4(38週2日)
子宮底35.5㎝ 腹囲103.5㎝
膣培養検査：GBSなし ｸﾗﾐｼﾞｱなし
ｶﾝｼﾞﾀﾞなし(前回出産時、GBSプラスだったので分娩時ﾋﾞｸｼﾘﾝDIV)
分娩経過
11月5日(38週3日)
18：00 陣痛発来にて緊急入院
22：15 痛み弱く入院時と変化なし
11月6日(38週4日)
9：30 陣痛消失したため夫と退院
11月7日(38週5日)
0：00 破水感ありTEL後来院し「破水・陣発」診断にて入院
来院時痛み伴う腹緊あり
経膣分娩
臍帯巻絡頸部に1回
児頭下降不良にて吸引分娩
0：00 破水 自然
1：00 陣痛開始 自然
3：16 子宮口全開大
3：29 児娩出（第1前方後頭位）
3：35 胎盤娩出 胎児面(ｼｭﾙﾂｪ式)
4：00 児抱っこし初回直母し吸着、吸啜良好
4：30 独歩にて帰室
分娩所要時間：2時間35分
1期 2時間16分
2期 0時間13分
3期 0時間6分
出血量：182ml（１～3期 61ml、ナート時 81ml、分娩後2時間 40ml）
出生時胎児2935g 単胎
胎児付属物総重量500g
卵膜欠損なし
羊水混濁なし、悪臭なし、胎便混入なし、淡黄色
臍帯欠損なし
胎盤の欠損・凝血・梗塞なし
会陰切開なし
会陰裂傷(第１度)
膣壁裂傷なし
頸管裂傷なし
産褥経過
＜産褥０日目：11/7＞
分娩2時間後(5：30頃)
子宮底：臍高 輪状マッサージにて流血なし 血塊なし 硬球状に触れる創痛、後陣痛自制範囲内
尿意なし 自尿あり 悪露赤色
血圧118/64 mmHg
体温37.3℃
脈 74回/分
9：15
子宮底：臍下1指 硬度良好
悪露 赤色
創痛、後陣痛自制範囲内
尿意あり 自尿あり
血圧 88/60mmHg
体温 37.3℃
脈 80回/分
17：00
子宮底：臍下2指 硬度良好
悪露 赤色
創痛、後陣痛自制範囲内
尿意あり 自尿あり
血圧 110/60 mmHg
体温 37.0℃
排尿８回
排便なし
授乳５回/日
＜産褥１日目：11/8＞
子宮底 臍下3指 硬度良好
悪露 赤色 正常
創痛、後陣痛自制範囲内
午前中：血圧 104/56 mmHg
体温 36.5℃
脈60回/分
午後13時：体温36.5℃
脈65回/分
排尿回数８回
排便なし
授乳11回/日
２．母乳栄養（進行性変化）
35歳 ４妊３産
「前回は3ヶ月しか母乳あげなかったので今回は頑張りたい」と母乳栄養希望し意欲あり
ATL(－) HIV(－)
11/7
3：29 経膣分娩(吸引)
女の子 2935g ｱﾌﾟｶﾞｰﾙｽｺｱ：８－９
4：00初回授乳し吸着、吸啜良好
口唇口蓋裂などの口腔の異常なし
分娩後1日4回内服(4日分)
プロモックス100㎎(抗生物質)
パルタンＭ0.125㎎(子宮収縮)
キモタブ(炎症緩解用酵素剤)
ソランタール100㎎(解熱鎮痛剤)
11/7
乳管開通 左２本、右2本
乳房緊満なし
乳汁の性状 左：漿液性、右：初乳
乳頭、乳輪の状態
左：短め中央陥没気味、マッサージにて突出
右：突出あり、硬め、マッサージにてソフト
授乳12：00 糖水10ml
16：00 左右5分
18：00 左右3分
19：00 右5分、左3分
20：30 ﾐﾙｸ10ml
23：00 左右3分
24：00左右3分 ﾐﾙｸ10ml
ミルク：20ml/日 糖水：10ml/日
初回排便24：00 胎便
排尿5回 淡黄色
11/8
乳管開通 左1本、右2本
乳房緊満なし
乳汁の性状 左：漿液性、右：初乳
乳頭、乳輪の状態
左：短め中央陥没気味、マッサージにて突出
右：硬め、マッサージでソフト
授乳1：00 左右5分
2：00 右3分、左5分 ﾐﾙｸ10ml
5：00 左右5分 ﾐﾙｸ20ml
7：00 左右3分
8：00 左右3分 ﾐﾙｸ20ml
11：45 Kｼﾛｯﾌﾟ1ml 糖水10ml
13：00 左右3分 ﾐﾙｸ20ml
15：00 左右5分 ﾐﾙｸ20ml
18：00 左右5分
19：00 ﾐﾙｸ20ml
20：00 左右5分
21：00 左右5分 ﾐﾙｸ20ml
23：00 右5分 左5分×2
ﾐﾙｸ20ml
ミルク：150ml/日 糖水：10ml
K2シロップ：1ml/日
排便6回 胎便
排尿8回 淡黄色
食事11/7、11/8とも全量摂取
水分摂取、お茶にて行っている
３．母親（親）役割獲得
35歳 主婦 4妊3産
前の夫との間に10歳と7歳の子どもがいて前の夫と暮らしている
今の夫との間に1歳の子どもがいて現在３人暮らしである
夫、Kさんの両親は今回の妊娠を喜んでいる
望んだ妊娠である
今の夫とは1ヶ月ほど前に入籍している
「前回は3ヶ月しか母乳あげなかったので今回は頑張りたい」
3：29に児を出産、4：00に抱っこし直接母乳行う
アロママッサージのとき、分娩についてNsが問うと、「もうちょっとうまくできると思ったんだけど、痛くて…」と微笑みながら言った
「4人ともみんな違いますね。」
「４人って今は珍しいですよね」というと、
「(子ども)もう終わりだけどね」
「目がぱっちり二重なの。私今は二重だけどもとは一重だったから。私にあんまり似てないの」
でもとっても似ていてかわいいですよ、と伝えると「ありがとう」という発言あり
退院後しばらくは実家にいる
11/7（授乳）
16：00左右5分 18：00左右3分
19：00右5分、左3分
23：00左右3分 24：00左右3分
11/8
1：00左右5分 2：00右3分左5分
5：00左右5分 7：00左右3分
8：00左右3分 13：00左右3分
15：00左右5分 18：00左右5分
20：00左右5分 21：00左右5分
23：00 右5分 左5分×2
38週5日の正期産
胎位胎向：第１前方後頭位
経膣分娩
臍帯巻絡頸部に1回
児頭下降不良にて吸引分娩
４．新生児の子宮外生活適応
0：00 破水 自然
1：00 陣痛開始 自然
3：16 子宮口全開大
3：29 臍帯ゆるめながら児娩出 (第1前方後頭位)羊水混濁なし
鼻腔内吸引し第一啼泣あり、第一排尿あり
4：00 児抱っこし初回直母し吸着、吸啜良好
分娩所要時間：2時間35分
1期 2時間16分
2期 0時間13分
3期 0時間6分
＜日齢0日目＞
身長47.4cm(約50.0㎝)
体重2935g(3100～3200g)
頭囲31.5㎝(約33.5㎝)
胸囲30.5㎝(30.5～33.0㎝)
皮下脂肪 良
外表奇形なし
頭血腫なし
頭頂部に産瘤あり
左上に骨重積軽度あり
出生時末梢チアノーゼあり
アプガースコア1分8点(皮膚－2点)
5分9点(皮膚－1点)
口腔,直腸・肛門部,皮膚に病変なし
3：29 体温：36.7℃
心拍：150/分
呼吸：55回/分
7：30 体温：36.7℃(湯たんぽ交換)
心拍：130回/分
呼吸：40回/分
9：00 体温：36.5℃
心拍：118回/分
呼吸：42回/分
かけもの1枚足す
20：30 体温：37.1℃
心拍：123回/分
呼吸：56回/分
排尿 4回
排便 24：00に初回の胎便
糖水10ml・ミルク20ml(一日量)
啼泣・活気あり
＜日齢１日目＞
呼吸数41回/分(啼泣)
心拍112回/分
体温36.7℃
手・足の指５本ずつあり 爪あり
チアノーゼなし
両腋窩に胎脂あり
背部に毳毛あり
蒙古斑あり
大陰唇が小陰唇を覆っている
おりものあり
皮膚色：ピンク、赤っぽい
把握反射あり
モロー反射あり
口唇追いかけ反射あり
足底反射あり
便：胎便(暗緑色)、鎖肛なし
股関節脱臼なし
体重 2858g
ﾐﾙｸ150ml・糖水10ml・K2ｼﾛｯﾌﾟ1ml
排尿 7回、排便 6回
血中ビリルビン値
・総ビリルビン 6.0㎎/dl
・直接ビリルビン1.0㎎/dl