3月1日 12：00の看護記録
昼食の時間になり、配膳のため訪室すると、妻に手伝ってもらい水を飲んでいた。
9時の入院から12時までの飲水量は100cc。
現在の自覚症状について尋ねると、
「やっぱり喉が渇くね」
「水を飲むと喉が痛いわ」 と訴えあり。
昼食を勧めると、
「あんまし食欲ないな。
でも少しでも食べないと治らないしね」 と話される。
ギャッジアップして食事の姿勢を整えると、自分で食べはじめ、「味が薄い」と話される。
「普段は味の濃いのが好きで、揚げ物やラーメンが大好き、汁まで飲み干します」
「週3回くらい接待で外食してビール500mℓ、焼酎300mℓくらい飲んでます。タバコは吸いませんが」
と言う。
あまり食がすすまず、半分ほど残される。
それを見ていた妻は、「残しちゃったね。特別趣味はないけど、食べるのが1番好きな人なんです。食べてストレス解消している感じがするくらい、よく食べるんですよ」
と看護師に話される。
入院中の食事は1日2300kcalの普通食。
現在、身長171cm、体重73kg。
昼食後、べッド上で自分で歯磨きを行った。
現在、体温38.7℃、血圧128/70mmHg、脈拍98回/分(不整なし)、呼吸23回/分、SPO293％。
体温の上昇が認められ、 12時30分、 医師の指示により解熱のためのカロナール座薬が挿入される。
＞＞この事例についてのアセスメント、関連図をダウンロードする。
宿題が多くて悩んでいる看護学生（看護師）さんへ
看護学生宿題代行サービスでは、そんな看護学生（看護師）さんの宿題を代行するサービスを行っています。
ゴードン・ヘンダーソン看護過程（紙上事例）の代行や看護レポート代行、実習記録代行、ケーススタディ代行を行っています。
具体的なご利用方法について知りたい方や宿題代行を希望される方は、下記のLINEボタンからご連絡ください。
3月1日 14：00の看護記録
Aさんからナースコールがあり訪室すると、
「トイレに行きたい」 と言われる。
妻は夕食の準備があるため帰宅していた。
まだ軽度のふらつきがあるため、車椅子でトイレへ誘導する。
手すりにつかまりながら自力で便所へ行き排尿する。
排尿後、
「いつもはトイレに6回も行くんだが、今日はこれが2回目。毎日500mℓのぺットボトル2本は飲んでたけど、ここ数日は全然飲んでなかったんだ」
と話す。
便意について尋ねると、
「ここ3日は便が出てないね。いつもはよく食べるし、毎日快便なんだけど」
とのこと。
車椅子でべッドに戻ると息が上がり、呼吸26回/分だった。
背中に手を触れるとパジャマがじっとり濡れており、 かなり汗をかいた様子。
暑くないか尋ねると、「ちょっと暑いね」と話される。
その後、咳嗽し、淡黄色の粘性痰を少量出された。
体温を測定すると38.0度になっていた。
Aさんは体がだるそうに横になって目を閉じた。
3月1日 17：00の看護記録
Aさんのバイタルサインは体温37.5℃、血圧120/66mmHg、脈拍78回/分(不整なし)、呼吸18回/分。
トイレの後ぐっすり入眠されたせいか、 呼吸は規則的で穏やかに見えた。
5%グルコース液の点滴は終了していた。
夕食を運ぶと 「体がだるいからべッド起こしてくれるかな」 とギャッチアップで食べ始めるが、 食事は全て半分ほど残される。
食後、セフメタゾール2g100mℓの点滴が再び行われ、テレビをみて過ごしていた。
＞＞この事例についてのアセスメント、関連図をダウンロードする。
3月1日 20：00の看護記録
Aさんは訪室した看護師に
「トイレに連れていってくれないかな」
と言われる。
ふらつきがあったので車いすでトイレへ移動し排尿してもらう。
寝る前の洗面も済ませ、べッドに戻る。
バイタルサインは、体温37.3℃、血圧122/68mmHg、脈拍82回/分(不整なし)、呼吸18回/分で大きな変化はなく、21時に寝られた。
AM12時から就寝までの飲水量は200cc だった。
3月2日 AM7：00の看護記録
訪室すると、眠っていたAさんが目を開けた。
「なんだか寒気がするなあ」
と話される。
バイタルサインは、体温38.5℃、血圧132/70mmHg、脈拍98回/分(不整なし)、呼吸22回/分、SPO294％。
医師の指示でカロナール座薬25mgを挿入する。
朝食をすすめると、ゆっくりと半分ほど摂取された。
その後、「トイレに行きたい」と言われ、
体のだるさとふらつきがあるため車イスでトイレに行き、排尿された。
べッドに戻るとAさんの妻が来院する。
するとAさんは、 妻に会社に電話をかけて状況を伝えるよう頼んだ。
老眼鏡と手帳を取り出し、手帳に書いてある電話番号を妻に伝えた。
妻が退室するとAさんは、
「熱がおさまらない。1週間くらいで退院できるかなぁ。最近取引先への訪問が多くて、同僚に負担かけるのが心配だ。他人に迷惑はかけたくないね」
と話される。
会話中、咳嗽あり。
淡黄色の粘性痰を少量喀出された。
昨夜の就寝時から3月2日AM9時までの飲水量は100cc、
入院してから3月2日9時までの排尿は3回、排便は0回だった。
