肺炎患者の看護 ヘンダーソンの14項目 看護計画 関連図.PDF

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患者名 X氏

年齢・性別 83歳・男性

職業 無職(60歳まで会社員)。「定年までずっと働いてきたよ」

家族構成 妻(80歳代)と二人暮らし(子供が2人いる。長男、次男とも近隣に住んでいる)

キーパーソン・ソーシャルサポート 妻と長男。妻は毎日、長男は仕事帰りに面会に来ている。

趣味 70歳ごろまでは釣り、その後は植栽。BSで昔の時代劇を見るのが好き。

嗜好 喫煙歴50年。20本/日。高血圧の治療開始後に禁煙。飲酒なし。

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生活習慣

朝は5時頃起床、就寝は21時。毎日1時間歩いたり、植栽の水やりが日課だった。
両膝痛の影響で動作が緩慢となり、1年前から徐々に外出することが減った。
疲れやすくなり、半年ほど前から居室でテレビを見たり、寝たり起きたりしながら過ごした。

居住 1軒屋(2階建て)

医学的診断名 誤嚥性肺炎

現病歴

肺炎で入院した後から食欲が低下していた。
1週間前から37℃台の発熱と湿性咳嗽あり。PCR検査は陰性だった。
近医にて抗生剤を処方され様子を見ていたが、ほとんど食べられなくなり、昨日から体動困難となったため、当院を紹介され受信。
胸部CTにて誤嚥性肺炎と診断され、10月1日に治療目的で入院となる。

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既往歴

75歳~高血圧(内服治療中)
80歳~両変形性膝関節
2ヶ月前 肺炎(入院加療2週間)

今回の入院の説明(妻、長男に説明)

「高齢者に多く見られる誤嚥による肺炎を起こしています。フレイルといって虚弱の状態になっており、低栄養や筋力低下が影響していると考えられます。脱水も起こしていますので、点滴と酸素療法で治療します。飲み込みの状態を検査して、よければ早く食事をはじめるようにします」

入院時の所見

呼吸34回/分 浅表性。高調整連続性副雑音と右下葉に粗い断続性副雑音を聴取。湿性咳嗽あり。
SPO290%。末梢冷感・チアノーゼあり。
体温38.2℃、皮膚浸潤あり。
血圧106/68mmHg、脈拍86回/分、不整脈なし。
口唇・舌の乾燥あり。
両下腿~足背に浮腫あり。圧痕が残る。
身長162cm/(家族の申告)、体重46kg(1年前より5kg減)

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