バイタルサインの測定と状態観察

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目的


・患者の異常や変化の徴候を早期に発見し、早期対処するために行う。
・患者の身体状態が及ぼす日常生活行動への影響を把握する
・計画した援助が実施できるか判断する

手順

1.必要物品を準備し、点検する
(体温計、聴診器、アルコール綿、血圧計、秒針付き時計)
2.患者さん目的を説明し、測定の同意を受ける
3.ベッドをフラットにして行う。ベッドアップが30°くらいならそのまま行う
4.体温計を患者に渡し左腋窩で体温を測定する
5.脈拍を右橈骨動脈にて測定する(1分)
6.橈骨動脈に触れたまま呼吸数を測定する(1分)
※患者さんが意識してしまわないようにする
7.血圧を右手で測る
8.呼吸音を聴取する
9.SpO2を測定する
10.状態観察

観察ポイント

【高血糖によるもの】
・全身倦怠感
・口渇・口腔粘膜の乾燥
・意識の状態


【足病変・末梢循環障害によるもの】
・足の冷感       ・足のしびれ
・足の安静時疼痛    ・足背動脈の触知、左右差
・足・足趾の変色    ・爪の変形・爪の下の変色
・足底のウオノメ・タコ
・皮膚の乾燥・亀裂・外傷・白癬など

【糖尿病性神経症によるもの】
・知覚異常
 下肢の冷感を確認する時に「触っているのわかりますか?」や「私の手温かいですか?」などとうかがう。
また清拭やシャワー浴時に自分が感じている温度と患者の反応を比較する。

【糖尿病性網膜症によるもの】
・視力低下
「目が良く見えなくなることありますか?」とうかがう。

【糖尿病性腎症と心不全によるもの】
・下肢の浮腫
足背動脈を触知する際に、足背を10秒程上指で圧迫し、表面がくぼんでいる状態が続くかどうかを見て評価をする。

【低血糖によるもの】
・冷や汗
・動悸
・手指のふるえ
・頭重感

【高血圧によるもの】
・頭痛、頭重感     ・めまい
・動悸         ・手のふるえ
・嘔気、嘔吐      ・顔面紅潮
・鼻出血        ・耳鳴り
・肩こり        ・息切れ(呼吸困難)
・発汗         ・胸痛、背部痛

【尿路感染によるもの】
・排尿痛
・残尿感

【その他】
・食事摂取量
・睡眠状態
・排便状態

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