脳梗塞(急性期)患者の看護

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看護目標
1.再発・合併症を起こさず急性期を脱することができる

#1.頭蓋内圧亢進、脳浮腫(発症4~7日)により脳ヘルニアを起こし、生命の危険が高い

目標:頭蓋内圧亢進、脳浮腫による脳ヘルニア症状に注意し、異常の早期発見と処置により、生命の安全が図れる

<対策>
O―1.意識レベル(JCS)*睡眠か昏睡か注意
  2.除脳硬直、除皮質硬直
  3.呼吸状態(回数、深さ、リズム、パターン、SpO2)
  4.血圧       
 脳血栓:血圧を下げすぎない(血圧低下により梗塞領域が広がる恐れあり)
    脳塞栓:心原性が多い。ECGモニター装着する。出血性梗塞に注意(発症3~4日)
  5.瞳孔(大きさ・対光反射・位置・左右不同・ピンホール瞳     
    孔)
  6.頭痛、嘔気・嘔吐の有無
  7.麻痺レベルの進行の有無
  8.失語の有無
  9.検査データチェック
 10.患者・家族の訴え、表情の観察
 11.痙攣発作の有無
 12.便・尿の失禁の有無
T-1.気道確保:吸引、吸入、(誤嚥、舌根沈下の防止)
  2.酸素吸入
  3.血管確保と輸液管理
  4.水分出納チェック
(医師の指示ある時膀胱留置カテーテル留置)
  5.身体の清潔を保つ(清拭、口腔ケア、陰部洗浄)
  6.体位変換(褥瘡防止)
  7.良肢位の保持(ROM)
 11.血圧コントロール(Dr指示)
 11.安静度の厳守(Dr指示)
 12.絶食または食事量、水分量の観察
 13.排便コントロール(脳出血、クモ膜下出血は浣腸に注意)

E-1.医師の許可があるまで安静にして下さい
  2.ナースコールを押して下さい

#2.再発の危険がある

目標:再発作を起こさない

1)対策に順ずる

#3.合併症を起こしやすい
目標:誤嚥性肺炎・消化管出血・尿路感染・褥瘡等の合併症を起こさない

O-P
1.胃.チューブ挿入時は胃液の性状
2.貧血の状態・CBCデータチェック
3.便潜血のチェック
4.PT値
5.夜間の睡眠状況
6.患者の自覚症状
7.尿量・尿の性状
8.カテーテル挿入部の局所状態
9.熱型の観察
10.呼吸音・呼吸状態・喀痰の性状
11.末梢冷感・チアノーゼの有無
12.皮膚色・発赤の有無

T-P)
1.ストレスの緩和を図る
2.胃粘膜保護剤の正確な与薬
3.良肢位の保持
4.2時間ごとの体位変換
5.背部・四肢のマッサージを行い、末梢血液循環の好転を図る
6.麻痺側はなるべく下にしない

#4.不穏による転倒・転落事故、IVH自己抜去等を起こす恐れがある 

目標:転倒・転落・IVH自己抜去等の事故を起こさない

O-P
1.不穏に伴う四肢の運動状態
2.不穏の原因となっているものの有無
3.患者の言動
4.睡眠状況

T‐P
1.できる限り低いベッドを使用しベットの両側に柵をつける
2.ベッド柵をバスタオル等の布で覆い、金属の露出部分をなくする
3.不穏の原因となる条件を取り除く
①排尿誘導
②点滴夜間ロック
③シーツのしわ・シーツ上の異物
④気道の障害物・その他の不快刺激
4.必要時抑制帯による抑制を行う:抑制は最小限にとどめ抑制帯      による循環障害に注意する
5.医師の指示による鎮静剤・睡眠剤の使用
6.ルート類は患者の手が届かない場所に固定する

#5.ベッド上安静・麻痺出現により関節拘縮・筋力低下・肩の疼痛を起こす恐れあり

目標:急性期リハビリを行うことにより関節拘縮・筋力低下・肩の疼痛(麻痺が出現した場合)を最小限にとどめることができる

O-1.麻痺レベル
  2.麻痺側の疼痛の有無、苦痛表情等から判断
  3.両上下肢関節拘縮の有無
T-1.ROM
・両上肢:関節を持って曲げ伸ばし
・肩:両手を組んで健側の手で患側上肢を挙上
・両下肢:足の曲げ伸ばし
・足関節:尖足防止のために曲げ伸ばし
  2.肩の脱臼防止(麻痺側に肩枕使用)  

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