看護目標
１．再発・合併症を起こさず急性期を脱することができる
看護問題＃1
頭蓋内圧亢進、脳浮腫（発症４～７日）により脳ヘルニアを起こし、生命の危険が高い
看護目標
頭蓋内圧亢進、脳浮腫による脳ヘルニア症状に注意し、異常の早期発見と処置により、生命の安全が図れる
看護計画
ＯP
１．意識レベル（ＪＣＳ）＊睡眠か昏睡か注意
２．除脳硬直、除皮質硬直
３．呼吸状態（回数、深さ、リズム、パターン、ＳｐＯ２）
４．血圧
脳血栓：血圧を下げすぎない（血圧低下により梗塞領域が広がる恐れあり）
脳塞栓：心原性が多い。ＥＣＧモニター装着する。出血性梗塞に注意（発症３～４日）
５．瞳孔（大きさ・対光反射・位置・左右不同・ピンホール瞳孔）
６．頭痛、嘔気・嘔吐の有無
７．麻痺レベルの進行の有無
８．失語の有無
９．検査データチェック
１０．患者・家族の訴え、表情の観察
１１．痙攣発作の有無
１２．便・尿の失禁の有無
ＴP
１．気道確保：吸引、吸入、（誤嚥、舌根沈下の防止）
２．酸素吸入
３．血管確保と輸液管理
４．水分出納チェック
（医師の指示ある時膀胱留置カテーテル留置）
５．身体の清潔を保つ（清拭、口腔ケア、陰部洗浄）
６．体位変換（褥瘡防止）
７．良肢位の保持（ROM）
１１．血圧コントロール（Dｒ指示）
１２．安静度の厳守（Dr指示）
１３．絶食または食事量、水分量の観察
１４．排便コントロール（脳出血、クモ膜下出血は浣腸に注意）
ＥP
１．医師の許可があるまで安静にして下さい
２．ナースコールを押して下さい
看護問題＃2
再発の危険がある
看護目標
再発作を起こさない
看護計画
＃１の看護計画と同じ
看護問題＃3
合併症を起こしやすい
看護目標
誤嚥性肺炎・消化管出血・尿路感染・褥瘡等の合併症を起こさない
圧倒的に早い
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看護計画
OP
１．胃.チューブ挿入時は胃液の性状
２．貧血の状態・CBCデータチェック
３．便潜血のチェック
４．PT値
５．夜間の睡眠状況
６．患者の自覚症状
７．尿量・尿の性状
８．カテーテル挿入部の局所状態
９．熱型の観察
１０．呼吸音・呼吸状態・喀痰の性状
１１．末梢冷感・チアノーゼの有無
１２．皮膚色・発赤の有無
TP
１．ストレスの緩和を図る
２．胃粘膜保護剤の正確な与薬
３．良肢位の保持
４．２時間ごとの体位変換
５．背部・四肢のマッサージを行い、末梢血液循環の好転を図る
６．麻痺側はなるべく下にしない
看護問題＃4
不穏による転倒・転落事故、ＩＶＨ自己抜去等を起こす恐れがある
看護目標
転倒・転落・ＩＶＨ自己抜去等の事故を起こさない
看護計画
ＯＰ
１．不穏に伴う四肢の運動状態
２．不穏の原因となっているものの有無
３．患者の言動
４．睡眠状況
TＰ
１．できる限り低いベッドを使用しベットの両側に柵をつける
２．ベッド柵をバスタオル等の布で覆い、金属の露出部分をなくする
３．不穏の原因となる条件を取り除く
①排尿誘導
②点滴夜間ロック
③シーツのしわ・シーツ上の異物
④気道の障害物・その他の不快刺激
４．必要時抑制帯による抑制を行う：抑制は最小限にとどめ抑制帯 による循環障害に注意する
５．医師の指示による鎮静剤・睡眠剤の使用
６．ルート類は患者の手が届かない場所に固定する
看護問題＃5
ベッド上安静・麻痺出現により関節拘縮・筋力低下・肩の疼痛を起こす恐れあり
看護目標
急性期リハビリを行うことにより関節拘縮・筋力低下・肩の疼痛（麻痺が出現した場合）を最小限にとどめることができる
看護計画
ＯP
１．麻痺レベル
２．麻痺側の疼痛の有無、苦痛表情等から判断
３．両上下肢関節拘縮の有無
ＴP
１．ROM
・両上肢：関節を持って曲げ伸ばし
・肩：両手を組んで健側の手で患側上肢を挙上
・両下肢：足の曲げ伸ばし
・足関節：尖足防止のために曲げ伸ばし
２．肩の脱臼防止（麻痺側に肩枕使用）
