出血リスク患者の看護計画まとめ

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看護問題

出血リスク

長期目標

新たな出血に対し、迅速な対応ができる

短期目標

新たな出血があれば、すぐに知らせてもらえる

看護実践

O-P(Observational Plan )

1.バイタルサイン(体温、脈拍、血圧、経皮的酸素飽和度)の測定
2.出血・内出血の有無(部位、量、範囲)
3.出血による貧血(顔面蒼白、チアノーゼ、呼吸・脈拍の増加、動機)の有無
4.内服薬の確認(血液凝固をしにくくする薬、副作用として血小板数の減少・機能抑制を引き起こす薬の有無)
5.検査データ(RBC、WBC、PLT、Ht、Hb、プロトロンビン時間)
6.尿・便の性状
7.過去の抜歯、手術、外傷、月経時、分娩、鼻出血、血尿などの出血状況および止血困難の有無と程度
8.家族および血族内での異常出血の有無とその状況

T-P(Therapeutic Plan )

1.血圧測定や採血時、強く圧迫しない(内出血の原因となるため)
2.ベッド周囲・廊下などの環境整備を行う(転倒リスクを減らす)
3.清拭を行う際は、皮膚・粘膜を強くこすらない
4.採血等を行ったときは止血を確認する
5.安静度の遵守
(血小板数による安静度の目安。絶対安静:3万/μL.自然に出血をきたしやすい。全面介助:3~5万/μL.自覚なく紫斑が生じる。部分介助:5~8万/μL.打撲により紫斑が生じる)
6.排便時の努責はできるだけ控える(肛門部位に出血をきたしたり、他の臓器、とくに脳出血、胸腔内出血などをきたしやすい。一方で、便秘予防への対応も必要。)

E-P(Educational Plan )

1.出血予防について説明する
2.出血した際は報告するよう説明する
3.安静度を守るように説明する

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