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はじめに
この記事は、臨床現場で非自殺性自傷行動リスク状態にある患者さんに関わる看護師・看護学生を対象とした、看護計画の実践的な解説です。
自傷行為に関する内容が含まれますが、患者さんの安全を守り、苦しみに寄り添う看護の実践を目的としたものです。
もし今、自分自身を傷つけたい・死にたいという気持ちを感じている方は、よりそいホットライン（0120-279-338）やいのちの電話（0120-783-556）にご連絡ください。
非自殺性自傷行動とは何か
非自殺性自傷行動とは、死ぬことを目的とせず、自分の身体を意図的に傷つける行為を指します。
リストカット（手首を切る行為）・根性焼き（タバコの火を皮膚に押しつける行為）・皮膚を強く引っかく・頭を壁に打ちつけるなど、その形はさまざまです。
非自殺性自傷行動は、自殺を目的としていないという点で自殺企図とは区別されますが、繰り返すことで習慣化したり、誤って致命的な傷を負うリスクが高まったりすることがあるため、軽視できない問題です。
この行為は、外から見ると「なぜわざわざ自分を傷つけるのか」と理解しにくいかもしれません。
しかし、自傷行為をする多くの人にとって、それは耐えられないほどの感情的な苦痛を一時的に和らげるための手段になっています。
言葉にできない苦しさ・感情の麻痺から逃れたい気持ち・自分を罰したい感覚・存在を確かめたい気持ちなど、自傷行為の背景にある心理は人によってさまざまです。
看護師がこの行為を「問題行動」として一方的に否定するのではなく、その行為の背景にある苦しみを理解しようとする姿勢をもつことが、支援の根幹となります。
非自殺性自傷行動リスク状態とはどのような状態か
非自殺性自傷行動リスク状態とは、すでに自傷行為が起きている状態ではなく、自傷行為が生じるリスクが高まっている状態に対して予防的に介入するための看護診断です。
過去に自傷行為の経験がある患者さん・強い感情的苦痛を抱えている患者さん・自傷行為につながりやすい背景要因をもつ患者さんなどに適用されます。
リスク状態であることを早期に把握し、自傷行為が起きる前に支援につなぐことが、この看護診断の目的です。
医療の現場では、精神科病棟はもちろん、一般病棟・救急・小児科・外来など、あらゆる場面で非自殺性自傷行動リスク状態にある患者さんと関わる可能性があります。
非自殺性自傷行動が生じやすい背景
非自殺性自傷行動が生じやすい背景には、以下のような要因があります。
感情調節の困難は、最も大きな背景要因のひとつです。
強い感情（怒り・不安・悲しみ・空虚感など）が生じたときに、それを言葉で表現したり適切に対処したりする力が育っていない場合、身体を傷つけることで感情を一時的に調整しようとすることがあります。
境界性パーソナリティ障害・うつ病・双極性障害・摂食障害・解離性障害・発達障害など、さまざまな精神疾患との関連も知られています。
過去のトラウマ体験（虐待・性暴力・ネグレクトなど）も、非自殺性自傷行動のリスクを高める重要な要因です。
思春期・青年期は自傷行為が生じやすい時期であり、アイデンティティの不安定さ・対人関係の困難・学業や家庭のプレッシャーなどが重なることがあります。
社会的孤立・いじめ・家庭内の問題・経済的な困難なども、感情的な苦痛を高め、自傷行為につながるリスクを高めます。
自傷行為は一度行うと繰り返しやすくなるという特徴があり、過去の自傷歴は今後の自傷リスクを高める重要な要因として把握する必要があります。
自傷行為を繰り返す心理を理解する
自傷行為を繰り返す患者さんの心理を理解することは、支援の方向性を決めるうえで大切です。
多くの場合、自傷行為は以下のような心理的な機能をもっています。
強い感情的苦痛からの一時的な解放として機能することがあります。
身体的な痛みを感じることで、精神的な苦痛が薄れるという体験は、自傷行為が繰り返されるひとつの理由です。
感情が麻痺したような感覚・解離状態から抜け出す手段として機能することがあります。
「何も感じない」という状態よりも「痛みを感じる」ほうが現実感をもてるという体験が、自傷行為につながることがあります。
自分を罰したい・自分には苦しむ価値があるという感覚から来ることもあります。
強い罪悪感・自己嫌悪が背景にある場合、その感情を身体的な苦痛として表現するという形で自傷行為が生じることがあります。
助けを求める・自分の苦しさを周囲に伝えるという意味をもつこともあります。
言葉では伝えられない苦しさを、身体の傷として示すという形で表現されることがあります。
これらの心理を理解したうえで、看護師が「なぜそうするのか理解できない」という態度をとることなく、その人が感じている苦しさそのものに向き合う姿勢をもつことが大切です。
アセスメントのポイント
非自殺性自傷行動リスク状態の看護計画を立てるにあたり、患者さんの状況を多角的にアセスメントすることが出発点です。
まず、過去の自傷行為の有無と内容を把握します。
どのような方法で・どのくらいの頻度で・どのような状況のときに自傷行為が起きていたかを確認します。
自傷行為が起きる前の感情や状況（トリガー）を把握します。
何がきっかけで自傷したくなるか・どのような感情が高まると自傷につながるかを確認します。
自傷行為の意味・目的を患者さん自身がどのように理解しているかを把握します。
「どうして傷つけるのか」を患者さんの言葉で聴くことが、支援の方向性を決めるうえで大切です。
現在の精神状態を評価します。
感情の不安定さ・絶望感・解離症状・衝動性の程度などを確認します。
自殺念慮の有無についても確認します。
非自殺性自傷行動は自殺を目的としていませんが、繰り返すうちに自殺企図に移行するリスクがあるため、希死念慮の有無を定期的に評価することが大切です。
社会的なサポートの状況を評価します。
信頼できる人がいるか・自傷したくなったときに連絡できる人がいるかを確認します。
看護目標
長期目標
患者さんが自傷行為以外の方法で感情的な苦痛に対処する力を育み、自傷行為に頼らずに自分の気持ちを表現しながら安全に生活を送ることができる
短期目標
自傷したいという気持ちが高まったとき、自分でそれに気づき看護師に伝えることができる
自傷したくなるきっかけ（トリガー）について、自分なりに一つ気づくことができる
自傷行為の代わりになる対処方法を一つ知り、試してみることができる
具体的な看護計画
観察計画
患者さんの精神状態を日々観察します。
感情の不安定さ・解離症状のサイン・衝動性の高まり・絶望感の増大などを確認します。
自傷行為のトリガーとなりやすい状況や時間帯を観察します。
夜間・面会後・特定の処置後・イベントの前後など、患者さんのリズムを把握することで、リスクが高まる時間帯に合わせた関わりができます。
身体の状態を観察します。
新たな傷・既存の傷の状態・皮膚の変化・衣服で傷を隠すような様子を確認します。
ただし、身体の傷を確認する際は、プライバシーへの配慮と患者さんの尊厳を守ることを最優先にします。
言動のサインを観察します。
「また自分がダメだと思った」「どうしようもない気持ちになった」などの発言・感情的に追い詰められているような様子・急に無口になるなどの変化を確認します。
自傷行為に使用される可能性のある物品の持ち込みを観察します。
刃物・鋭利な物・タバコなど、自傷に用いられる可能性のある物品が病室にないかを、患者さんの尊厳を守りながら確認します。
睡眠・食事・日常の活動状況を観察します。
睡眠不足・食欲の低下・活動の減少は、精神状態の悪化と自傷リスクの増大のサインとして受け止めます。
自殺念慮の有無を定期的に確認します。
自傷行為が続く中で、死への気持ちが生じていないかを定期的に確認します。
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ケア計画
患者さんとの信頼関係を最優先に築きます。
「なぜそんなことをするのか」「もう傷つけてはいけません」という言葉は、患者さんの苦しみを否定することになるため、使わないよう意識します。
「傷つけたくなるほど、今つらい気持ちがあるんですね」という受け止め方が、患者さんに「理解された」という感覚をもたらします。
自傷行為を話してくれたときは「話してくれてありがとうございます」と伝えます。
自傷行為を打ち明けることには大きな勇気が必要であることを理解し、話してくれた事実を正面から受け止めます。
感情を言葉にする練習を一緒に行います。
「今どんな気持ちですか」「そのとき何を感じていましたか」という問いかけを繰り返すことで、患者さんが感情を言語化する力を少しずつ育てます。
自傷行為の代替手段を一緒に考えます。
感情的な苦痛が高まったときに、自傷行為の代わりに用いることのできる対処方法を、患者さんと一緒に見つけます。
たとえば、氷を手に持つ・強い香りをかぐ・激しい運動をする・感情を日記に書き出す・信頼できる人に連絡するなど、その人に合った方法を一緒に探します。
ただし、身体的な感覚を用いる代替手段については、その方法が新たな自傷のきっかけにならないよう、患者さんの状況に合わせて慎重に検討します。
自傷したくなる気持ちが高まったときの行動計画（クライシスプラン）を一緒に作ります。
「自傷したくなったらまず○○をする・次に○○に連絡する」という具体的な手順を、患者さんと一緒に決めておきます。
精神科医・公認心理師・精神保健福祉士など専門職への相談を速やかに行います。
弁証法的行動療法（感情調節のスキルを育てる心理療法）などの専門的な治療が有効であることが知られており、専門機関への橋渡しを行います。
患者さんの強みと回復力を言葉で伝えます。
「つらい気持ちを今日も話してくれましたね」「昨日より少し気持ちを言葉にできましたね」という具体的な声掛けが、患者さんの自己効力感を少しずつ育てます。
病室の環境を安全に整えます。
自傷に用いられる可能性のある物品を除去し、安全な環境を確保します。
物品の管理は患者さんの尊厳を守りながら行い、「あなたを管理するためではなく、あなたの安全を守るためです」という説明を添えます。
看護師自身の感情のケアも大切にします。
自傷行為を繰り返す患者さんへの関わりは、看護師自身に無力感・焦り・怒りなどの感情をもたらすことがあります。
チームで情報共有し、感情を話し合える場をもちながら、支援を続けることが大切です。
教育・指導計画
患者さんに対して、自傷行為の背景にある感情的な苦痛について一緒に理解を深めます。
「自傷行為は今のあなたにとって苦痛を和らげる手段になっていること、そしてもっと安全な方法で苦痛を和らげることができるようになっていきましょう」というメッセージを、焦らせることなく伝えます。
感情に名前をつける練習についての情報を提供します。
怒り・不安・悲しみ・空虚感・恥など、自分が感じている感情に気づき、名前をつけることが感情調節の第一歩であることをわかりやすく伝えます。
感情日記のつけ方を説明します。
一日の中で感じた感情とその強さ・そのときの状況・自傷したいという気持ちが出てきたかどうかを記録することで、自分のパターンに気づきやすくなることを伝えます。
危機的な状況での対処方法を具体的に伝えます。
自傷したい気持ちが高まったとき・一人では抑えられないと感じたときに連絡できる相談先の情報を、紙に書いて渡すなどの工夫をします。
家族への心理教育を行います。
自傷行為を発見したときに「なんてことをするの」と責めることが、患者さんをさらに追い詰めることになることをお伝えします。
「傷ついたのを見て、どれほど心配しているか伝えてほしい」「責めるのではなく、一緒にいることが一番の支えになる」というメッセージを家族に伝えます。
退院後の継続した支援について情報を提供します。
精神科外来・カウンセリング・地域の精神保健福祉センターなど、退院後も継続して支援を受けられる場所の情報をお伝えします。
思春期・青年期の患者さんへの支援
非自殺性自傷行動は、思春期・青年期に最も多く見られます。
この時期は、アイデンティティの模索・対人関係の変化・学業や将来へのプレッシャーなど、多くの困難が重なる時期であり、感情的な苦痛が高まりやすい状況にあります。
思春期・青年期の患者さんへの関わりでは、「わかってもらえない」という感覚を強くもちやすいため、まず話を最後まで聴くことを徹底することが大切です。
「あなたの気持ちを聴かせてほしい」「どんな気持ちかを教えてほしい」という言葉が、この年代の患者さんとの関係をつくる出発点になります。
SNSや情報ツールを通じた自傷に関する情報への暴露も、この年代のリスク要因のひとつです。
自傷行為を美化・肯定するようなコンテンツへの接触が、行為の模倣につながることがあるため、情報環境についても把握することが大切です。
学校との連携・スクールカウンセラーや養護教諭との情報共有を、患者さんの同意を得ながら行うことも、包括的な支援につながります。
境界性パーソナリティ障害をもつ患者さんへの支援
境界性パーソナリティ障害をもつ患者さんは、感情の不安定さ・衝動性の高さから、非自殺性自傷行動のリスクが高い状況に置かれています。
境界性パーソナリティ障害への支援において、看護師が陥りやすい困難のひとつは、患者さんとの関係の中で巻き込まれたり・拒絶したりという極端な関わりになってしまうことです。
境界性パーソナリティ障害をもつ患者さんへの関わりでは、一貫した・安定した・適度な距離感のある関わりを維持することが大切です。
患者さんから「特別扱いしてほしい」「あなただけが頼りだ」という訴えがある場合も、チームとして一貫した支援の枠組みを保つことが患者さんの安定につながります。
弁証法的行動療法は、境界性パーソナリティ障害をもつ患者さんへの感情調節スキルの向上に有効であることが示されており、専門機関への橋渡しを早めに行うことが大切です。
摂食障害との関連
摂食障害をもつ患者さんも、非自殺性自傷行動のリスクが高い状況にあることが知られています。
食事制限・過食・排出行為など、摂食障害の行動そのものも自己の身体を傷つけるという意味で、自傷行為と類似した心理的な機能をもっていることがあります。
摂食障害をもつ患者さんへの支援では、食行動への直接的な指摘から入るのではなく、その背景にある感情的な苦痛への支援を中心に据えることが大切です。
摂食障害と自傷行為が同時に見られる場合は、専門的な評価と治療計画が必要であり、多職種での連携を早めに行います。
多職種連携の重要性
非自殺性自傷行動リスク状態への支援は、看護師だけで担うものではありません。
精神科医・公認心理師・精神保健福祉士・医療ソーシャルワーカー・看護師が緊密に連携して患者さんを支えることが、効果的な支援の基盤となります。
カンファレンスで患者さんの状態・自傷行為の状況・支援方針を定期的に共有し、チームとして一貫した関わりをもちます。
チーム内で「この患者さんへの対応が難しい・感情的に消耗する」という気持ちが出てきたときは、それを率直に話し合える場をもつことが大切です。
自傷行為を繰り返す患者さんへの関わりは、医療者にとっても感情的な負荷が大きいため、スーパービジョンやデブリーフィングを定期的に活用することで、チーム全体のケアの質を保ちます。
退院後も継続した支援が受けられるよう、精神科外来・訪問看護・地域の相談支援事業所などとの連携を入院中から整えることが、再発予防につながります。
まとめ
非自殺性自傷行動リスク状態の看護計画は、自傷行為の背景にある感情的な苦痛を理解し、その人が自傷行為以外の方法で苦痛に対処できる力を育てていけるよう支えるための看護の方向性を示すものです。
自傷行為は問題行動として一方的に否定されるべきものではなく、その人が耐えられないほどの苦しみの中でとっている対処手段として理解することが、支援の出発点です。
看護師が批判・説教・否定から入らず、その人の苦しみに正面から向き合い、安全な関係の中で感情を言葉にする力を一緒に育てていくことが、この看護計画の実践の中心です。
非自殺性自傷行動リスク状態の看護計画は、患者さんが自傷行為に頼らなくても苦しみを乗り越えていけるよう、その人の隣に安全な存在として立ち続けることを意味しています。
患者さんの小さな変化を見逃さず、チームで支え合いながら、その人の回復への道を一緒に歩み続けることが、看護師としての大切な役割です。
看護師自身も感情的な負荷を受けながらこのテーマと向き合います。
自分自身を大切にしながら、チームで支え合いながら、患者さんの回復に寄り添い続けてください。
