「本当はこうしてあげたいのに、できない」「患者さんのために声を上げたいけど、立場上言えない」「この治療を続けることが本当に患者さんのためになっているのか疑問なのに、誰にも言えない」——こうした言葉を、医療の現場で働く中で感じたことはないでしょうか。
医療の現場では、自分の価値観や倫理的な信念と、実際にとれる行動の間に深い溝が生じることがあります。
「正しいことが分かっている、でもできない」——この苦しさは、医療者だけでなく患者さん自身も経験することがあります。
自分の価値観に反した治療を受け続けることへの葛藤、家族の意向と自分の気持ちのずれ、「こんな生き方は望んでいなかった」という感覚——これらもまた、道徳的苦悩の一形態です。
この状態は看護診断において道徳的苦悩と呼ばれ、患者さんだけでなく、看護師をはじめとする医療者自身も経験しうる複雑な苦しみです。
今回は、この看護診断の概要から看護計画の立案まで、臨床で活用できる内容を詳しくまとめました。
道徳的苦悩とはどういう状態か
道徳的苦悩（モラルディストレス）とは、倫理的に正しいと判断できる行動が分かっているにもかかわらず、制度的・組織的・権力的な制約によってその行動をとることができないときに生じる苦しみのことです。
看護倫理の研究者アンドリュー・ジェイムトンが1984年に提唱したこの概念は、当初は看護師の職業的苦悩として研究されていましたが、現在では患者さんや家族にも適用されるようになっています。
NANDA-Iでは、道徳的苦悩を「倫理的・道徳的決定や行動の遂行が妨げられることへの反応」として定義しています。
たとえば、次のような場面が道徳的苦悩に当てはまります。
医療者側の道徳的苦悩として、
患者さんにとって無益と思われる延命治療が続けられているのに、看護師として異議を唱えられない状況。
患者さんから「もう治療をやめたい」と聞いているのに、医師や家族に伝えられないまま治療が続いている状況。
人手不足の中で十分なケアが提供できず、患者さんへの申し訳なさを感じながら働き続けている状況。
患者さん側の道徳的苦悩として、
家族が望むから治療を続けているが、本当は延命を望んでいない状況。
自分の宗教的・文化的な価値観に反する治療を受け入れることへの葛藤。
家族に経済的・身体的な負担をかけているという罪悪感から、治療中止を言い出せない状況。
なぜこの看護診断が重要なのか
道徳的苦悩は、見えにくい苦しみです。
身体的な症状として現れるわけではなく、「仕方がない」「これが現実だから」と自分の中に押し込めてしまいやすい性質があります。
しかし、道徳的苦悩が積み重なると、医療者では燃え尽き症候群（バーンアウト）、離職、うつ状態、ケアの質の低下につながることが分かっています。
患者さんでは、治療への意欲の低下、自己決定の放棄、抑うつ状態、生活の質の著しい低下につながることがあります。
一方で、道徳的苦悩に気づき、それを言葉にして表現できる場があれば、苦しみが和らぎ、より良いケアや意思決定につながることがあります。
看護師はケアの提供者であると同時に、道徳的苦悩を経験しやすい立場にあります。
自分自身の苦悩に気づきながら、患者さんの道徳的苦悩にも寄り添える看護師であることが、倫理的なケアの質を高めることにつながります。
関連因子とリスク因子を整理する
道徳的苦悩に関わる因子はいくつかに分類できます。
制度・組織的な因子として、医療機関の方針と個人の倫理観の不一致、権力構造による意見の言いにくさ、時間的・人員的な制約、倫理的な問題を話し合う場の少なさが挙げられます。
臨床的な因子として、終末期ケアにおける治療の差し控え・中止の問題、延命治療の継続の是非、患者さんの意思と家族の意向の対立、インフォームドコンセントが十分に機能していない状況が関わります。
個人的な因子として、強い倫理的感受性（正しいことへの強い信念）、自己効力感の低さ、過去の道徳的苦悩の蓄積（繰り返し苦悩を感じてきた経験）、感情を表現することへの困難さが挙げられます。
患者・家族側の因子として、患者さん自身の価値観と治療方針の不一致、家族との価値観の違い、意思決定能力の低下、アドバンスケアプランニング（事前の意思表示）が整っていない状況が関わります。
看護目標を設定する
長期目標
患者さん（または医療者）が道徳的苦悩の原因を言語化し、倫理的な問題に対して自分の価値観に沿った形で向き合い、苦悩を抱えながらも自分らしい判断と行動ができるようになる。
短期目標
現在感じている道徳的苦悩の内容とその背景について、自分の言葉で看護師に話すことができる。
自分の価値観や信念がどのような状況によって妨げられているかを整理し、言葉にすることができる。
道徳的苦悩に対して相談できる人や場所（倫理コンサルテーション、担当医、看護師長など）をひとつ以上知り、活用を検討することができる。
観察計画（オーピー）
道徳的苦悩の状態を把握するためには、患者さんまたは医療者の言動、感情状態、倫理的な問題への反応を多角的に観察することが必要です。
言動と感情状態の観察として、「本当はこうしたいのに」「自分の気持ちと違う」「誰も分かってくれない」という発言がないかを確認します。
患者さんでは、治療に関して話すときの表情の曇り、沈黙の増加、「どうせ何を言っても変わらない」という発言は道徳的苦悩のサインです。
医療者では、特定の患者さんのケアをした後の疲弊感、「また同じことを繰り返している」という言葉、ケアの場面での無力感の表明に注目します。
価値観と治療方針の一致度の観察として、患者さんが現在受けている治療について、自分の意思・価値観・信念と一致していると感じているかを把握します。
「本当はこんな治療は望んでいなかった」「家族に言われたからやっているだけ」という言葉は、価値観と行動の乖離を示しています。
意思決定の状況の観察として、患者さんが治療の選択において自分の意見を言えているか、家族や医療者からのプレッシャーを感じていないかを確認します。
同意書にサインしているが、内容を十分に理解・納得していない様子がある場合は、道徳的苦悩が生じている可能性があります。
身体・精神的影響の観察として、睡眠障害、食欲低下、抑うつ症状、強い不安感、引きこもり傾向が見られないかを確認します。
道徳的苦悩が長期化すると、これらの身体・精神症状として現れることがあります。
倫理的問題の特定として、患者さんのケアの場面でどのような倫理的な問題が潜んでいるかを把握します。
患者さんの自律性の尊重、善行（患者さんの最善の利益）、危害を与えないこと、公正さ——これらの倫理原則のどこに緊張関係があるかを整理することが、道徳的苦悩への対応の方向性を定める助けになります。
ケア計画（ティーピー）
ケア計画では、道徳的苦悩を抱える患者さんや医療者が、その苦しさを言葉にできる場をつくりながら、倫理的な問題への建設的な対応を支援することを中心に考えます。
まず、道徳的苦悩を安心して語れる場と関係をつくることが出発点です。
「治療のことで、自分の気持ちと違うと感じることはありますか」「今の状況についてどう思っていますか」という開かれた問いかけで、患者さんが心の中に抱えている葛藤を言葉にできるよう働きかけます。
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「そう感じているんですね。もう少し聞かせてもらえますか」という受け止めの言葉で、患者さんの苦悩をそのまま受け取ります。
患者さんの価値観と現在の状況を一緒に整理します。
「あなたにとって大切なことは何ですか」「今の治療について、どんなふうに感じていますか」という問いかけを通じて、患者さん自身が自分の価値観を言語化できるよう支援します。
患者さんの気持ちと価値観を医療チームと共有します。
患者さんから聞いた苦悩の内容を、患者さんの了承を得た上で担当医や医療チームに伝えます。
「患者さんがこのように感じています。一度患者さんを交えて話し合う機会を設けてもらえますか」という橋渡し役を担うことが看護師の重要な役割です。
倫理コンサルテーションへの橋渡しを行います。
治療の継続・中止、延命治療の是非、家族と患者さんの意向の対立など、倫理的な問題が複雑な場合には、病院の倫理委員会や倫理コンサルテーションチームへの相談を検討します。
「こうした問題を一緒に考える専門のチームがあります。相談してみましょうか」という提案が、患者さんや医療チームの次の一歩を後押しします。
アドバンスケアプランニング（今後の治療や療養についての事前の意思表示）のプロセスを支援します。
「これからの治療について、あなた自身の希望を医療チームや家族に伝えておくことができます。一緒に考えてみませんか」という働きかけが、患者さんが自分の声を医療に反映させる機会をつくります。
医療者の道徳的苦悩への対応として、チームカンファレンスや倫理ラウンドの機会をつくります。
「このケースについて、チームで話し合う時間を設けましょう」という提案が、個々の医療者が一人で苦悩を抱え込む状況を変えることにつながります。
教育計画（イーピー）
教育計画では、患者さんと医療者が道徳的苦悩について理解し、自分の価値観に沿った行動をとるための力を育めるよう支援します。
患者さんに対して、道徳的苦悩とは何かを分かりやすく説明します。
「治療や療養の中で、自分の気持ちや価値観と違うことが続いているとき、深い苦しさが生じることがあります。それはあなたがおかしいのではなく、大切なことを大切にしようとしているからこそ生じる苦しみです」という言葉かけが、患者さんの自己否定感を和らげます。
患者さんが自分の意思を表明する権利について伝えます。
「あなたには、自分の治療について意見を言う権利があります。医療者への遠慮から自分の気持ちを押し込める必要はありません」というメッセージを繰り返し伝えることで、患者さんが自分の声を出しやすくなります。
患者さんが担当医や看護師に自分の気持ちを伝えるための方法を一緒に考えます。
「次の診察のときに、こういうことを聞いてみましょう」「こんなふうに伝えてみましょうか」というように、具体的な言葉のつくり方を一緒に考えることで、患者さんが行動しやすくなります。
家族に対しては、患者さんの価値観と意思を尊重することの大切さを伝えます。
「家族として最善を望む気持ちは当然です。ただ、患者さん自身がどう生きたいかという気持ちを最も大切にすることが、本当の意味での支えになります」という言葉かけが、家族の関わり方をより患者さん中心のものに変えるきっかけになります。
医療者に対しては、道徳的苦悩が医療の現場で生じる自然な反応であることを伝えます。
「正しいことが分かっているのにできないという苦しさを感じることは、倫理的に感受性のある医療者として当然のことです。それを一人で抱え込まず、チームで話し合える場をつくることが大切です」というメッセージが、医療者の道徳的苦悩に対するスティグマを和らげます。
倫理的な問題に直面したときの対応として、自分の感じている違和感を言葉にすること、チームで話し合うこと、倫理コンサルテーションを活用することなど、具体的なステップを伝えます。
臨床でよく見られる場面と対応のポイント
終末期の患者さんと家族では、延命治療の継続をめぐる患者さんの意思と家族の意向の対立が生じやすいです。
患者さんが「もう十分生きた。自然に任せたい」と感じているのに、家族が「まだ治療を続けてほしい」と望んでいる場合、患者さんは家族への罪悪感から自分の気持ちを言い出せなくなることがあります。
患者さんが安心して自分の気持ちを話せる場をつくり、その声を医療チームと家族に届けるための橋渡しを行います。
患者さんの意思決定能力が低下している場合では、代理決定者（家族など）の判断と患者さんの推定意思の間に乖離が生じることがあります。
患者さんが以前に示していた価値観や希望（アドバンスディレクティブ、日常の会話の中での発言など）を拾い上げ、「患者さんならどう思うか」という視点をチームと家族に届けることが大切です。
無益と感じられる治療が続いている場合では、看護師が強い道徳的苦悩を感じやすいです。
チームカンファレンスの場で「患者さんにとってこの治療の意味は何か」という問いを提起することが、チーム全体の倫理的な議論を促します。
一人で抱え込まず、看護師長や倫理コンサルタントへの相談を検討します。
宗教的・文化的な価値観が治療に影響する場合では、患者さんの信念と医療の標準的な治療の間に緊張関係が生じることがあります。
患者さんの宗教的・文化的な背景を尊重しながら、医療チームとの橋渡しを行います。
必要に応じて、チャプレン（宗教的なサポートを担う専門職）や文化的仲介者との連携を検討します。
長期的な在宅介護の場面では、介護者が「こんな生活をさせるのは本当に良いことなのか」という道徳的苦悩を抱えることがあります。
介護者の苦悩を受け止め、医療チームと介護者が一緒に患者さんのケアの方向性を話し合える場をつくります。
道徳的苦悩を抱える看護師自身へ
道徳的苦悩は、看護師という職業において避けがたい側面を持っています。
患者さんのために正しいことをしたいという強い思いを持つほど、その思いが実現できない状況での苦しみは深くなります。
その苦しさは、あなたが良い看護師である証であり、否定すべきものではありません。
しかし、その苦しさを一人で抱え込み続けることは、燃え尽き症候群や離職につながります。
チームで話し合える場をつくること、信頼できる同僚や上司に話すこと、スーパービジョンや倫理コンサルテーションを活用すること——これらが、道徳的苦悩に対する最も健全な対処方法です。
自分自身の道徳的苦悩に気づき、それを言葉にできる看護師こそが、患者さんの道徳的苦悩にも丁寧に寄り添える存在になれます。
まとめ
道徳的苦悩は、正しいことが分かっているのにできないという、医療の現場で生じる深く複雑な苦しみです。
患者さんにとっても、医療者にとっても、この苦悩を一人で抱え込まず、言葉にして誰かと共有できる場があることが、回復と解決への第一歩になります。
看護師として、患者さんの道徳的苦悩に気づき、その声を医療チームに届け、倫理的な問題を議論できる場をつくることが、患者さんの尊厳と自律性を守ることに直接つながります。
観察、ケア、教育の三つの柱をバランスよく組み合わせながら、患者さんが自分の価値観に沿った形で治療や療養に向き合えるよう、長期的な視点で寄り添い続けることが大切です。
看護計画は患者さんの状況と倫理的問題の変化に合わせて柔軟に見直しながら、その人の尊厳を守る支援を続けていきましょう。
