「本当はこうしてあげたいのに、できない」
「この治療が患者さんのためになっているのか、わからなくなってきた」
「自分の良心に反することをしている気がして、夜も眠れない」
臨床の現場では、医療者が自分の価値観や良心と、実際にできることとの間に大きなずれを感じる場面が少なくありません。
道徳的苦悩リスク状態は、まだ道徳的苦悩が本格的に生じているわけではないものの、このままでは倫理的な葛藤が深まり、看護師や患者さん自身に深刻な影響をもたらす危険性がある状態を指す看護診断です。
この診断は、看護師をはじめとした医療者だけでなく、患者さんや家族が倫理的な岐路に立たされたとき、どちらを選んでも良心に反するような苦しさを感じている状態にも適用されます。
早期に気づき、適切に関わることで、道徳的苦悩の深刻化を防ぐことができます。
この記事では、道徳的苦悩リスク状態の看護計画について、看護目標から観察項目・ケア・教育まで幅広くまとめていきます。
道徳的苦悩リスク状態とは
道徳的苦悩とは、何が正しい行いであるかはわかっているのに、さまざまな制約や状況によってその行いができないとき、あるいは自分の価値観や信念に反する行いを強いられるときに生じる、深い心理的苦痛のことです。
NANDA-I看護診断における道徳的苦悩リスク状態は、まだ道徳的苦悩が完全に生じていないものの、倫理的な葛藤が高まっており、このままでは精神的健康・職業的健康・患者ケアの質に影響が出る危険性がある状態として定義されています。
看護師が道徳的苦悩を感じやすい場面としては、延命治療の継続・終末期患者さんへの過剰な治療・患者さんの意思が尊重されていないと感じる場面・チームの方針に自分の良心が同意できない場面などが挙げられます。
患者さんや家族にとっての道徳的苦悩としては、治療の選択・延命か緩和かの選択・臓器提供の決断・家族内での意見の相違による板挟みなど、倫理的に難しい判断を迫られる場面が挙げられます。
道徳的苦悩は、燃え尽き症候群・離職・抑うつ・患者ケアの質の低下につながることがあるため、リスク状態のうちに適切に関わることがとても大切です。
この看護診断が適用されやすい状況
道徳的苦悩リスク状態が適用されやすいのは、次のような状況です。
終末期患者さんへの治療方針について、チームや家族との間で意見が分かれており、看護師が「これでよいのか」という迷いを感じている場面に多く見られます。
患者さんの意思が十分に確認されないまま、家族の意向だけで治療方針が決められている場面で、看護師が葛藤を感じていることがあります。
延命治療の継続が患者さんにとってどれだけの苦痛をもたらしているかを毎日目にしながら、医師に意見を言えない状況に置かれている看護師にも当てはまります。
患者さん自身が、自分の価値観に反する治療を受けることを強いられていると感じている場面にも適用されます。
家族が患者さんの意思に反した選択をしており、患者さんが沈黙の中で苦しんでいる場面にも見られます。
臓器提供・尊厳死・代理意思決定など、倫理的な重みの大きい場面でも、この診断が検討されます。
道徳的苦悩リスク状態に関連する要因
この看護診断に関連する要因として、以下のようなものが挙げられます。
組織の方針や上位者の指示が、自分の価値観や良心と合わないと感じる状況が関連します。
患者さんの意思が尊重されていないと感じるとき、道徳的苦悩リスクが高まります。
チーム内でのコミュニケーション不足・意見を言える環境がないことが、葛藤をさらに深めます。
倫理的な問題について話し合う機会や場が乏しい職場環境が関連します。
患者さんや家族が倫理的に難しい選択を迫られており、誰もその苦しさを十分に受け止めていない状況も関連します。
看護師自身の価値観・宗教的信念・文化的背景と、職場の方針とのずれが大きいことも要因になります。
看護目標
長期目標
患者さん・家族・医療者が道徳的な葛藤を言語化し、倫理的な支援を受けながら、自分の良心と向き合ったうえで納得のいく判断ができるようになる。
短期目標
患者さん・家族・看護師が、感じている倫理的な葛藤や苦しさを言葉で表現できるようになる。
患者さん・家族・看護師が、倫理的な問題について話し合える場や相談できる相手をひとつ以上知ることができるようになる。
患者さん・家族・看護師が、自分の価値観や大切にしていることを整理し、意思決定の土台をつくれるようになる。
観察項目（観察計画）
観察項目では、道徳的苦悩リスクを抱えている患者さん・家族・医療者の状態を幅広く把握することが出発点になります。
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患者さんが治療方針や療養上の選択について、どのような気持ちを持っているかを確認します。「本当はこうしたいのに」「これが正しいのかわからない」といった言葉は、道徳的苦悩リスクのサインとして大切な情報です。
患者さんの意思が治療方針に反映されているかを確認します。インフォームドコンセントが十分に行われているか、患者さんが自分の意見を言える環境があるかを観察します。
家族の意向と患者さんの意思の間にずれがないかを確認します。家族が「患者さんのため」と思って行動していても、患者さん本人の意思と異なる方向を向いていることがあります。
看護師自身・チームメンバーの状態を観察します。業務中に表情が暗くなっている、チームの方針について不満や疑問を口にすることが増えている、ため息が多いといった変化は、道徳的苦悩リスクの高まりを表していることがあります。
倫理的に難しい場面（終末期・延命治療・代理意思決定・治療拒否など）に、どのようなチームのコミュニケーションがとられているかを確認します。
患者さん・家族・看護師がそれぞれどのような価値観・信念・優先事項を持っているかを把握します。
精神的健康の状態として、抑うつ症状・不安・不眠・燃え尽き感が見られないかを確認します。
ケア項目（ケア計画）
ケアの基本は、道徳的な葛藤を抱えている患者さん・家族・看護師それぞれが、その苦しさを安心して言葉にできる場をつくることです。
患者さんが治療や療養に関して感じている迷いや違和感を、安心して話せる場をつくります。「どんな気持ちでいますか」「治療についてどのようにお考えですか」という問いかけが、患者さんの声を引き出すきっかけになります。
患者さんの意思を確認し、チームと共有します。患者さんが「本当はこうしたい」という気持ちを持っているとき、それを医師や家族に橋渡しすることが、看護師としての大切な役割です。
家族に対しても、患者さん自身の意思について話し合える場をつくります。「患者さんはどんなことを大切にされてきた方ですか」という問いかけが、代理意思決定の土台を整える力になります。
チーム内での倫理的な葛藤について話し合える場をつくります。カンファレンスの中で「これでよいのか」という問いかけが自由にできる雰囲気が、道徳的苦悩の深刻化を防ぎます。
倫理コンサルテーションの活用を検討します。難しい倫理的問題に直面しているとき、病院の倫理委員会や倫理コンサルタントへの相談が、チームと患者さんの両方を支える力になります。
看護師自身が道徳的苦悩を感じているとき、それを一人で抱え込まないよう働きかけます。上司や同僚に話すこと、チームで感情を共有することが、燃え尽き症候群の予防につながります。
緩和ケアチームや精神科リエゾンチームとの連携を検討します。倫理的に困難な場面では、専門チームが入ることでチーム全体の方針が整理されやすくなります。
教育項目（教育計画）
患者さん・家族・看護師が、道徳的苦悩について理解を深め、倫理的な問題に向き合う力を育てていけるよう、教育的な関わりを行います。
道徳的苦悩とは何かを、患者さん・家族・看護師それぞれにわかりやすく伝えます。「正しいとわかっていることができない苦しさ」「自分の良心に反することを強いられる辛さ」という言葉で伝えることで、自分が感じている苦しさに名前がつき、整理しやすくなることがあります。
患者さんに対しては、自分の意思を伝える権利があることを伝えます。治療を断ること・セカンドオピニオンを求めること・自分の希望を医師に伝えることは、患者さんの権利であることをわかりやすく伝えます。
家族に対しては、代理意思決定においては患者さん自身がどう望んでいたかを中心に考えることの大切さを伝えます。「家族がどうしたいか」ではなく「患者さんならどうしたいと言うだろうか」という視点が、倫理的に適切な判断につながることを伝えます。
看護師に対しては、倫理的な問題を感じたときに声を上げることの大切さを伝えます。「自分が間違っているのかもしれない」と一人で抱え込まず、チームで話し合うことが患者さんへのよりよいケアにつながることを伝えます。
アドバンス・ケア・プランニング（将来の医療についての希望を事前に話し合うプロセス）の意義について、患者さん・家族に伝えます。元気なうちから自分の希望を話し合っておくことが、倫理的な判断が難しくなる場面での道しるべになることを伝えます。
倫理委員会・倫理コンサルテーション・緩和ケアチームなど、倫理的な問題について相談できる院内の資源についての情報を提供します。
看護師として意識したいこと
道徳的苦悩リスク状態の看護計画を実践するうえで、看護師自身の姿勢がとても大切な意味を持ちます。
看護師が道徳的苦悩を感じることは、患者さんに誠実に向き合っているからこそ生じることです。苦悩を感じること自体は、良心的な看護師であることの証でもあります。しかしその苦悩を一人で抱え続けることは、燃え尽き症候群や離職につながる危険性があります。
チームの方針に疑問を感じたとき、その声をどのように表現すれば建設的な変化につながるかを考えることも大切です。個人的な批判ではなく、「患者さんにとってどうか」という視点から声を上げることが、倫理的な医療文化をつくる力になります。
患者さんや家族の道徳的苦悩に気づいたとき、それをチームで共有することが、より倫理的なケアの出発点になります。「この患者さん、何か迷っているようです」「家族の中で意見が分かれているようです」という小さな気づきを大切にします。
倫理的に難しい場面で「自分にはどうにもできない」と感じることがあるかもしれません。しかし、患者さんの声を聴き、チームに橋渡しし、倫理的な話し合いの場をつくることは、看護師にできるとても意味のある関わりです。
自分自身の価値観と向き合う機会を持つことも、道徳的苦悩への備えになります。自分が何を大切にして看護師をしているのか、どんな場面に苦悩を感じやすいのかを知っておくことが、倫理的な問題に直面したときの自分への支えになります。
まとめ
道徳的苦悩リスク状態の看護計画は、患者さん・家族・看護師が倫理的な葛藤を抱えたとき、その苦しさを言語化し、支援を受けながら自分の良心と向き合えるよう支えるための計画です。
観察・ケア・教育の三つの視点を持ちながら、道徳的な苦しさをひとりで抱えている患者さん・家族・看護師の声に耳を傾け、倫理的な話し合いの場をつくっていくことが、看護師にできるとても大切な支援です。
「正しいことをしたい」という思いは、患者さんにも家族にも看護師にも共通しています。
その思いを大切にしながら、倫理的に誠実な医療と看護を目指し続けることが、この診断に向き合う看護師の姿勢の核心にあります。
この看護計画を参考に、患者さんと家族、そして看護師自身の道徳的苦悩に真摯に向き合う看護を目指してください。
