高齢化社会の進展に伴い、誤嚥性肺炎は看護現場でより重要な課題となっています。
特に脳血管障害後の患者では、嚥下機能の低下により肺炎発症リスクが著しく高まります。
本記事では、ヘンダーソンの14項目基本的看護の構成要素を用いて、高齢者肺炎患者のアセスメントと看護過程を詳しく解説します。
高齢者における肺炎の特徴と発症メカニズム
高齢者の肺炎発症には、加齢に伴う生理的変化が深く関わっています。
加齢と摂食嚥下への影響は密接に関連しており、高齢者の摂食における困難は多様な形で現れます。
最も一般的な問題は、歯の減少に伴う咀嚼能力の低下や、唾液腺の萎縮による唾液分泌の減少です。
これらの変化は、食物の咽頭への移行を困難にし、異物が気管に入り込むリスクを高めます。
また、年齢と共に咳嗽反射が低下し、異物の排除が難しくなることで、誤嚥性肺炎の発症リスクが増加します。
さらに、脳血管障害やパーキンソン病、認知症などの神経系疾患も、嚥下障害や誤嚥の原因となります。
これらの症状は、生活に大きな影響を及ぼし、窒息や栄養不良、脱水、さらには食事に対する不安や恐怖を引き起こすことがあります。
実践的症例紹介：脳梗塞後誤嚥性肺炎患者Bさんのケース
この記事では、脳梗塞を経験し、嚥下障害から誤嚥性肺炎を発症した患者のケースを取り上げ、看護過程を詳細に解説していきます。
高齢者の摂食嚥下に関する問題は、単なる食事の問題ではなく、その人の生活全体に影響を及ぼす重要な課題です。
この記事を通じて、それらの問題について深く理解し、適切なケアの方法を学びましょう。
患者基本情報とアセスメント概要
患者：Bさん、81歳男性（61歳まで教師）
家族構成：Bさん、次男（57歳公務員）、次男妻（56歳パート勤務）、孫（20歳と23歳・大学生）の5人で同居。
Bさんの妻は9年前に死亡。
長男（54歳）は別県に住んでいる。
疾患名：慢性閉塞性肺疾患（COPD）
介護度：要介護3
水・金：デイサービス利用
既往歴と現病歴の詳細分析
既往歴：
51歳：糖尿病診断、経口血糖降下薬を服用（薬剤名不明）、定期的に病院でフォローアップ。
79歳：心筋梗塞、ニトログリセリン1日75mg（朝・昼・夕）内服、退院時MMT左上下肢4右上下肢3。
心筋梗塞発症前の生活状況
次男より聴取した情報によると、61歳まで教師として勤務していたBさんは、仕事と家事を両立していました。
退職後の79歳心筋梗塞発症前まで、フルタイムで働く次男をサポートし、家事の多くを担当していました。
食べるスピードは、成人期から一貫して速い傾向がありました。
心筋梗塞発症後から入院前までの日常生活状況
食事については、次男妻が準備し、形態はやわらかい食事でした。
Bさんの希望でとろみ加工はなしでした。
食べるペースは、時々速く、家族からゆっくり食べるように促されていました。
飲み物を飲む時や食事中に咳き込むことはありましたが、熱は出ませんでした。
現病歴の詳細
過去1週間、食事中と食後の飲み物で咳き込むことが頻繁になりました。
食べるペースは速い状態が続いていました。
2月29日、39.0℃の発熱、痰を伴う咳が見られ、家族と共に病院を受診し、入院となりました。
ヘンダーソン14項目による看護アセスメント：呼吸機能を中心として
呼吸機能アセスメントの病態生理学的基盤
心筋梗塞による大脳深部皮質の脳血管障害が発生すると、ドーパミンが減少し、それに伴いサブスタンスPも減少します。
サブスタンスPの減少は、嚥下・咳嗽反射の低下を招き、不顕性誤嚥を生じやすくなります。
また、高齢者では喉頭下垂によって喉頭閉鎖が弱まり、食道入口部が開大しにくくなります。
これらの変化は嚥下・咳嗽反射の低下と相まって、気道への異物の侵入リスクを高めます。
したがって、Bさんのケアでは特に呼吸器系の管理と嚥下機能の評価、サポートが重要となります。
入院時の臨床所見と診断根拠
Bさんは81歳の男性で、61歳まで教師として勤務していました。
79歳の時に心筋梗塞を発症し、現在は要介護3の状態です。
最近、特に2月29日に37.9℃の発熱と痰を伴う咳が見られ、入院となりました。
入院時の検査では、白血球数が11000/μL、C反応性蛋白が13.1mg/dlと高値を示し、右中肺野に陰影と粗い断続性の副雑音が確認されました。
これらの所見から、右肺に異物が誤嚥された結果、誤嚥性肺炎を起こした可能性が高いと判断されます。
それは、右の気管支は傾斜角が急で短いため、異物が落ちやすいことに起因しています。
看護過程における多面的アプローチと家族支援
栄養・水分摂取機能のアセスメント
高齢者の栄養状態は、肺炎の治癒過程に大きく影響します。
Bさんのケースでは、嚥下障害により適切な栄養摂取が困難になっています。
食事形態の調整、摂取量の観察、体重変化の監視が重要な看護介入となります。
清潔・身だしなみ機能への看護介入
要介護3のBさんにとって、口腔ケアは誤嚥性肺炎の予防と治療において極めて重要です。
口腔内細菌の減少により、誤嚥時の感染リスクを軽減できます。
定期的な口腔清拭、義歯の管理、口腔保湿剤の使用などが効果的な介入方法です。
活動・運動機能の評価と改善
心筋梗塞後のMMT（徒手筋力テスト）では左上下肢4、右上下肢3という結果が示されています。
この筋力低下は、体位変換能力や咳嗽力に影響し、痰の排出困難につながる可能性があります。
段階的な運動療法と理学療法士との連携が必要です。
家族との協働と退院支援計画
家族教育の重要性
次男夫婦とは同居しており、日常的なケアの担い手として重要な存在です。
嚥下障害のある患者の食事介助方法、誤嚥のサインの見分け方、緊急時の対応方法について、家族への教育が不可欠です。
地域連携とサービス調整
現在利用中のデイサービス（水・金）との連携も重要な要素です。
退院後の継続的なリハビリテーション、栄養管理、服薬管理について、多職種チームでの支援体制構築が求められます。
看護過程における継続的評価とモニタリング
バイタルサインと症状の変化観察
発熱パターン、呼吸状態の変化、痰の性状と量、食事摂取量の推移を継続的に観察します。
特に夜間の不顕性誤嚥に注意し、早朝の体温測定と呼吸音の聴診が重要です。
検査データの推移確認
白血球数とC反応性蛋白の数値変化により、感染の改善状況を評価します。
胸部X線検査による肺野の陰影変化も治療効果判定の重要な指標となります。
まとめ：包括的看護アセスメントの実践
高齢者の誤嚥性肺炎患者に対するヘンダーソンの看護過程は、単に疾患の治療にとどまらず、患者の生活全体を包括的に捉えたアプローチが必要です。
Bさんのケースを通じて、呼吸機能、栄養摂取、清潔保持、活動性維持など、多面的な看護介入の重要性が明らかになります。
家族との協働、地域サービスとの連携を含めた継続的な支援体制の構築により、患者のQOL向上と再発予防を図ることができます。
看護学生の皆さんには、このような複雑な事例を通じて、実践的な看護過程の展開方法を学んでいただきたいと思います。
カンサポでは、このような看護過程のすべてのアセスメントを詳細に解説し、学習支援を行っています。
看護実習や課題でお困りの際は、ぜひ専門的な学習支援をご活用ください。
