社会的支援ネットワーク不足の看護計画｜患者さんの”支える仕組み”を一緒に作るケアの考え方

「退院後、一人で生活できるか不安です」「頼れる人が近くにいない」——こうした言葉は、病棟でよく聞かれる声です。

病気や障害を抱えながら生活していくためには、医療だけでなく、家族・友人・地域・制度など、さまざまな「支え」が必要です。

社会的支援ネットワーク不足とは、北米看護診断協会が定める看護診断のひとつで、患者さんが必要としている社会的なサポートが十分に得られていない状態を指します。

身体的なケアが整っていても、退院後の生活を支える人的・制度的なつながりが薄いと、再入院や生活の破綻につながるリスクが高くなります。

この記事では、社会的支援ネットワーク不足の看護計画について、看護目標から観察・ケア・指導の内容まで、看護学生にもわかりやすく解説していきます。

---

社会的支援ネットワーク不足とはどんな状態か

社会的支援ネットワークとは、患者さんの生活を支えるために機能する、人や制度のつながり全体のことです。

家族・友人・近隣住民といったインフォーマルなサポートから、介護保険サービス・訪問看護・障害福祉サービスといったフォーマルな制度的サポートまで、幅広い資源が含まれます。

社会的支援ネットワーク不足とは、こうしたサポートが量的にも質的にも十分でなく、患者さんの生活や健康の維持に支障が出ている、あるいは出るリスクが高い状態を指します。

たとえば、以下のような状況でこの診断を考えます。

独居高齢者で、近くに家族がおらず、地域とのつながりも薄い患者さん。

家族がいても、全員フルタイムで働いており、日中のサポートが得られない状況にある患者さん。

精神疾患や依存症により、人間関係が少なくなっている患者さん。

外国籍で、日本語でのコミュニケーションが難しく、地域の制度にアクセスしにくい患者さん。

経済的な問題から、サービスの利用が難しい状況にある患者さん。

退院後に必要なケアの内容が複雑で、家族だけでは対応できない患者さん。

こうした患者さんに対して、退院後の生活を見据えた社会的支援ネットワークを一緒に整えていくことが、このケアの目的です。

---

社会的支援ネットワークが不足すると何が起きるか

社会的支援ネットワークが十分でない状態で退院した患者さんには、さまざまな問題が生じやすくなります。

服薬管理ができなくなり、病状が悪化して再入院につながります。

食事の準備や買い物が困難になり、栄養状態が低くなります。

転倒や事故が起きても、発見が遅れるリスクが高くなります。

孤独感や閉じこもりが進み、精神的健康が低くなります。

必要なサービスを自分で手続きできずに、支援の網の目からこぼれ落ちてしまいます。

緊急時に助けを呼べず、重篤な状態になってから発見されることがあります。

こうした問題を未然に防ぐためにも、入院中から退院後の生活を見据えたネットワーク作りを始めることが大切です。

看護師は患者さんの生活全体を見渡し、どんなサポートが必要かをアセスメントする力が求められます。

---

社会的支援ネットワーク不足のサインを見逃さないために

患者さんの社会的支援ネットワークが不足していることを示すサインには、以下のようなものがあります。

面会者がほとんどいない、あるいは全くいない。

「退院後は一人です」「頼れる人がいません」と話す。

連絡先として記入できる人がいない、あるいは極めて少ない。

退院後の生活について具体的なイメージが持てていない様子がある。

以前の入院歴があり、そのたびに同じ問題で再入院を繰り返している。

介護保険や障害福祉サービスを全く利用していない、あるいは制度を知らない。

経済的な問題を抱えているが、誰にも相談できていない様子がある。

こうしたサインを入院早期に察知し、退院支援を早めに動かすことが、患者さんの安全な生活を守ることにつながります。

---

看護目標

長期目標

患者さんが退院後の生活に必要な社会的支援ネットワークを整え、安心して地域での生活を続けられるようになる。

短期目標

患者さんが自分の生活に必要なサポートの内容を言葉にして伝えられるようになり、利用可能な制度やサービスについて理解できるようになる。

患者さんが医療ソーシャルワーカーや退院調整看護師と面談し、退院後に向けた具体的な支援計画の作成に参加できるようになる。

患者さんが退院後に活用できる支援者や機関（訪問看護・ヘルパー・地域包括支援センターなど）をひとつ以上把握し、連絡方法を理解できるようになる。

---

具体的なケアの内容

観察計画（何を観察するか）

患者さんの家族構成、同居の有無、近隣との関係について情報を収集します。

面会者の頻度と、面会者が誰であるかを観察します。

患者さんが退院後の生活についてどのようなイメージを持っているかを会話の中から把握します。

現在利用しているサービス（介護保険・障害福祉・訪問看護など）の有無と内容を確認します。

経済状況（生活保護の受給有無、医療費の支払い状況、保険の加入状況）について、さりげなく確認します。

患者さんの日常生活動作の自立度（食事・移動・入浴・排泄・服薬管理など）を評価し、退院後にどの程度のサポートが必要かをアセスメントします。

患者さんの精神的な状態（孤立感・不安・抑うつなど）を観察します。

過去の入院歴と、退院後に問題が生じた経緯がないかを確認します。

患者さんが制度やサービスについてどの程度知識を持っているかを確認します。

ケア計画（直接的なかかわり）

入院早期から退院後の生活を見据えたアセスメントを行い、社会的支援ネットワークの不足を早期に把握します。

医療ソーシャルワーカーへの紹介を早めに行い、患者さんと一緒に退院後の生活設計を始めます。

患者さんが「自分のことを話していい」と感じられるような関係を築き、生活上の不安や困りごとを引き出す会話を積み重ねます。

退院調整看護師・医療ソーシャルワーカー・ケアマネジャー・地域の保健師などと情報を共有し、チームとして退院支援を進めます。

必要なサービスの申請手続き（介護保険の要介護認定申請・障害福祉サービスの申請など）について、患者さんが自分で動けるよう支援します。

手続きが難しい患者さんには、医療ソーシャルワーカーと連携して手続きの調整を行います。

患者さんの同意を得た上で、家族や近隣のキーパーソンとの関係を整え、インフォーマルなサポートの輪を広げる働きかけをします。

退院前に、実際に利用するサービスのスタッフ（訪問看護師・ヘルパーなど）と患者さんが顔合わせできる機会を設けます。

入院中から地域とのつながりを作り始めることで、患者さんが退院後に「知らない人ばかり」という不安を感じないようにします。

教育・指導計画（患者さんへの説明や指導）

患者さんに対して、利用できる制度やサービスの概要をわかりやすく説明します。

介護保険・障害福祉サービス・訪問看護・訪問介護・デイサービス・ショートステイ・地域包括支援センターなど、患者さんの状況に合ったサービスを具体的に紹介します。

「こういうサービスがあることを知らなかった」という患者さんは多いです。

知ることが、生活を守る第一歩であることを伝えます。

緊急時の対応について、具体的に整理します。

体調が急に悪くなったとき、誰にどのように連絡するかを一覧にして、患者さんがいつでも確認できる形にします。

患者さんが自分の権利として支援を受けることへの心理的なハードルを下げます。

「助けを求めることは弱いことではありません」「制度は使うためにあります」と明確に伝えます。

家族に対しては、患者さんを一人で抱え込まないよう、利用できるサービスを積極的に活用することを伝えます。

介護疲れや家族の負担が積み重なると、患者さんへのサポートが続かなくなることを説明し、家族自身も支援を受けることの大切さを伝えます。

退院後も困ったことがあれば相談できる窓口（地域包括支援センター・かかりつけ医・訪問看護ステーションなど）の連絡先を、退院前に必ず渡します。

---

医療ソーシャルワーカーとの連携

社会的支援ネットワーク不足のケアで、医療ソーシャルワーカーとの連携は欠かせません。

医療ソーシャルワーカーは、患者さんの社会的・経済的・心理的な問題に対応する専門職です。

介護保険の申請調整、施設入所の相談、経済的問題への対応、家族関係の調整など、看護師だけでは対応が難しい領域を専門的にサポートします。

看護師は日々の関わりの中から患者さんの生活上の困りごとを把握し、それを医療ソーシャルワーカーに伝える橋渡し役を担います。

「この患者さんは退院後の生活に不安を感じているようだ」「面会者が全くいない」「経済的な問題がありそうだ」——こうした気づきを早めに医療ソーシャルワーカーに伝えることが、退院支援をスムーズに進める上でとても大切です。

看護師の気づきが、患者さんの生活を守る大切な一手になります。

---

地域包括ケアシステムの視点を持つ

社会的支援ネットワーク不足のケアを考えるとき、地域包括ケアシステムの視点を持つことが大切です。

地域包括ケアシステムとは、高齢者や障害を持つ人が、住み慣れた地域で自分らしく生活し続けられるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援を一体的に提供する仕組みです。

看護師は病院の中だけでなく、地域全体を視野に入れながら、患者さんが退院後にどのようなネットワークの中で生きていくかをイメージしてケアを組み立てることが大切です。

退院後に関わる訪問看護師・ケアマネジャー・ヘルパー・地域の保健師とのカンファレンスに参加し、退院前から顔の見える連携を作ることが、患者さんの安全な生活につながります。

---

看護師として意識したいこと

社会的支援ネットワーク不足のケアで最も大切なのは、患者さんの生活を「退院後」までの視点で見続けることです。

治療が終わって退院すれば看護師の仕事は終わり——そうではなく、患者さんの生活が退院後も安全に続いていけるよう、入院中から準備を整えることが看護師の役割です。

また、社会的支援ネットワークが不足している患者さんの中には、制度の利用に心理的な抵抗を持っていたり、「迷惑をかけたくない」という気持ちから支援を断ってしまう方もいます。

そうした患者さんに対しては、制度を利用することへのハードルを下げる関わりを丁寧に続けることが大切です。

患者さんが「支えてもらっていい」と感じられるようになることが、社会的支援ネットワークを育てる第一歩になります。

---

まとめ

社会的支援ネットワーク不足の看護計画は、退院後の生活を支えるサポートが十分でない患者さんに対して、必要なつながりと制度を一緒に整えていくためのケアの診断です。

長期目標として患者さんが退院後も安心して地域で生活できるネットワークを持てることを目指し、短期目標を一歩ずつ積み上げていきます。

観察・ケア・指導の三つの視点からかかわることで、患者さんが孤立せず、必要なサポートを受けながら自分らしく生きていける環境を整えることができます。

医療ソーシャルワーカー・退院調整看護師・地域の保健師・ケアマネジャーをはじめとした多職種と連携しながら、退院後も切れ目のない支援を続けていくことが、看護師の大切な役割です。

看護学生のみなさんが実習や国家試験の学習でこの診断と向き合うとき、この記事が少しでも助けになれれば幸いです。