大腿部頸部骨折患者 事例紹介 ゴードンの11の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理 

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患者事例紹介

氏名:Aさん 年齢:80代 性別:女性 入院日:●月●日  診断名:左大腿骨頸部骨折

既往歴:認知症、心不全・気管支炎・子宮筋腫・大動脈弁逆流性心筋拡張症

感染症:HCV、HBS、TPHA、MRSA、HIVなし

手術:観血的整復内固定術(ITISネイル)麻酔時間(1時間13分)、手術時間(37分)、出血量(97mL)、術後1日目に輸血(2単位)実施 ⇒ 副作用なし

服薬:タケプロンOD錠(15mg)(朝・昼食後)⇒術前4日前に中止。胃潰瘍のため。

点滴:ツインパル500mL ファモチジン注射用20mg ソルデムⅠ500mL ラシックス2mL ラクテック500mL 生理食塩水50mL

ツインパル500mL
アミノ酸15g(窒素として2.36g)
非蛋白熱量として150kcal

ソルデムⅠ 500mL
電解質濃度(mEq/L)Na 90.0 Cl 70.0 Lactate 20.0
糖質(%) グルコース2.6
塩化ナトリウム 4.14g
乳酸ナトリウム 2.24g
カロリー 52.0 (104.0kcal/L)

ラクテック 500mL
電解質濃度(mEq/L)Na 130.0 K 4.0 Ca 3.0 Cl 109.0 Lactate 20.0
塩化ナトリウム 6.00g
乳酸ナトリウム 3.10g
塩化カリウム  0.30g
塩化カルシウム 0.20g

<現在の検査>
放射線:胸部単純CT⇒ごく軽度の肺気腫、右上葉に陳旧性炎症性変化、肺嚢胞 膵内石灰化、膵石。左臀部皮下腫瘍(嚢胞)

心機能検査(心エコー):左室部分的壁運動障害

<身長・体重>
身長:155cm  体重:45kg  BMI:14.7(やせ )

<食事>
食事:常食 1600kcal/日(タンパク質60g) 水分 1700~1900mL/日

S:「食欲はあまりない」

(妹より)「入院する前から食欲はあまりなかった」

食物アレルギー:なし

好物:バナナ

義歯:使用している。上・下ともに総義歯。

顎関節脱臼により整復実施 ⇒ 整復実施できず、口が開いたままになっている。

禁食の指示が出される(術前3日前)

食事中の様子:病室のベッドにて摂取 姿勢:ギャッジアップして座位。 嚥下:ときどきむせることがある。食べこぼし時々あり。食事中に喀痰がある。

STからの説明:「咽頭の動きが良くない」

<口腔ケア>
唾液が口に溜まりやすい。⇒頻回に口腔内吸引を行っている。

S:「吸引は嫌だ。やめてほしい」

吸引時に口を強く閉じる動作が見られる。

口腔ケアの方法:ベッド上、座位で行う。スワブで口腔内の残渣を取り除く。歯ブラシを使い、残歯を磨く。吸い飲みを用いて口を漱ぎ、膿盆に出す。

<皮膚>
左腸骨あたりに褥瘡あり、右膝下および左足背部に発赤あり
全身・陰部に発汗・湿潤は認められない。

<褥瘡>
褥瘡処置の薬剤:ユーパスタ(精製白糖、ポピドンヨード;殺菌作用、浮腫軽減、滲出液の吸収)サイズ:3.85×2.96cm

処置の方法:

  1. 患者使用のボディソープで創部・創周辺を洗浄する。
  2. スワブと生理食塩水で創部を洗浄する。
  3. 創部にユーパスタを塗布。
  4. ガーゼで創部を保護。

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