今回は脳梗塞患者を実際に受け持った際のアセスメントや関連図をダウンロードできるようにしておきました。

実習などで役に立つ資料だと思いますので、気になる方はダウンロードをどうぞ。

患者 事例紹介

Sさんは80歳、老年期の男性である。

○月×日の朝、右側の手足に力が入らず、妻とともに外来を受診、脳梗塞と診断され入院となる。

MRIの結果から心機能に問題はなく、左穿通枝の閉塞によるアテローム血栓性脳梗塞と診断。

右上下肢に麻痺（MMT4）と構音障害（HDS-R25）となり入院14日目である。

高血圧の既往がある。

現在の治療は病院食（1600Kcal）を摂取、高血圧、脂質異常症、抗血小板薬を内服しており、PT、ST、OTによるリハビリ訓練をしており、1ヵ月後、屋内における杖歩行自立、自宅退院が目標である。

Sさんのこれまでの生活は妻と２人暮し。

定年まで建設会社で勤め、退職後は午前中にパークゴルフに出かけたりウォーキングをして過ごし、午後はテレビや新聞を見て過ごしていた。

2人の息子家族は同じ札幌市内に住んでいる。

妻はトイレの自立ができれば自宅で一緒に暮らしたいと思っており、Sさんも早く家に帰りたいと希望している。

麻痺による活動量の低下、下肢や健側の筋力低下により、ＡＤＬが低下しバーセルインデックス50点、立位、座位バランス能力が低下しており、PTによるリハビリでは、平行棒内の歩行訓練を行っているものの、病室では歩こうとする意欲が見られず、歩行能力が低下している。

さらに、加齢による影響として、注意力の低下から車椅子のブレーキ操作をたびたび忘れ、身体機能低下の認識不足により、トイレへ行く際ベッド柵につかまり1人で起き上がろうとしたり、靴を脱ぐ際にバランスを崩しそうになるなど、転倒や転落のリスクがある。

そのため、転倒のリスクを考慮しつつ病室内で恐怖感がなく、安全に歩行できるような工夫や援助をし、Sさん夫婦の希望である自宅生活へ向けての支援をする必要がある。

構音障害については、ゴルフ仲間が面会に来てくれるものの、話をしても聞き返されることが多く情けないと感じており、言語によるコミュニケーション障害がみられる。

このままの状態が続くと対人関係に影響を与え、自尊感情の低下につながることも考えられる。

食事摂取量は7～8割と増えてきているが、体重減少率0.96％/週、AlbやTPの数値も低値であるため、入院前の体重に戻り、栄養状態の改善ができるような援助が必要である。

また、高血圧、脂質異常症のため、入院前の食生活を把握し、必要であれば調理担当の妻への食事栄養管理の指導をし、さらに喫煙を習慣にしていることから、禁煙に向けて指導をし、脳梗塞再発を予防する必要性がある。

Sさんは高校卒業後、建設会社に定年まで勤め、面会に来てくれるゴルフ仲間がいること、Sさんの妻も自宅に帰って暮らしたいと望んでいることから、良好な人間関係を築いてきたことが考えられる。

これらの強みを活かし、Sさんと妻の希望である自宅への退院に向けての支援をする必要性がある。

続きは下記のボタンからダウンロードできます。

この事例に関するアセスメント（ゴードン11項目にもとづく）

上記事例の患者を実際に受け持った看護学生の書いたアセスメントになります。

関連図（個別性をふまえたもの）

実際に実習で看護学生が書いた関連図になります。

看護問題や援助の方向性も入ってます。