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肝硬変患者の看護計画を超わかりやすくまとめてみた!

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全体の看護目標

  1. 代償期 身体的制約、治療による活動制限等の範囲内でセルフケア活動が行え、生活管理ができる
  2. 非代償期 身体的苦痛、ボディイメージの変化による苦痛の軽減をはかり、悪化の防止と早期発 見に努める

  

看護問題#1.黄疸に起因する掻痒感がある

目標:痒みからのイライラ感、不眠、掻傷による二次感染を起こさない

看護計画

OP

1.皮膚、眼球の黄染、掻痒感
2.皮膚の状態、掻傷、発汗の有無
3.尿の色調、白色便の有無
4.検査データー(ビリルビン値)
5.睡眠状態、精神状態

TP

1.患者にあった保清をする。:入浴、清拭、シャワー浴
2.発汗時は乾布清拭をする。
3.掻痒感がある時は清拭をし、また効果のないときは医師の指示にもとづき内服、注射、軟膏の使用 を行う。
4.夜間不眠時は眠前に清拭をし、氷枕、アイスノンを使用する。
 また医師の指示により眠剤の与薬を行う。
5.不安を助長させるような言動は慎む。

EP

1.下着は肌を刺激しない綿を含むものを使用するよう説明する。
2.爪は短く切っておく。
3.掻痒感増強時及び不眠時は申し出るよう説明する。

看護問題#2.肝機能低下に関連した全身倦怠感がある

目標:倦怠感の強いときは申し出る事ができ適切な日常生活援助を受けることができる

看護計画

OP

1.全身倦怠感、疲労感
2.患者の言動、表情
3.睡眠状態
4.検査データー:GOT、GPT、ALP、LDH等

TP

1.安静度が制限されればその保持に努め、身の回りの介助を行う。
2.倦怠感の強いときは、患者の好む安楽な体位をとる。

EP

1.安静の必要性を説明する。
2.苦痛の増強時は申し出るよう説明する。
3.食後2時間は安静を促す。

看護問題#3.寛解と憎悪で入退院を繰り返し経過が長いため不安が大きい

目標:不安に思っていることを言葉で表現でき、精神的に安定した状態となる

看護計画

OP

1.患者の言動、表情、睡眠状態

TP

1.訪室を多くし、コミュニケーションを多くもつ。
2.時に励まし、患者自らが病気を受け入れられるよう援助する。
3.患者、家族ともコミュニケーションを持ち、信頼関係をつくる。
4.不眠時は医師の指示で眠剤を与薬する。
5.医師により疾患について説明してもらい、治療に対して不信感を持たないよう考慮する。

EP

1.不安に思っていることはどんなことでも看護師に伝えるよう説明する。

看護問題#4 門脈圧亢進、低アルブミン血症による腹部膨満感、腹水、浮腫がある

目標:水分と電解質のバランスが保たれる安楽に活動できる

看護計画

OP

1.腹部膨満、腹痛、呼吸状態
2.浮腫の程度、下肢の倦怠感
3.尿量、水分摂取量、体重、腹囲
4.利尿剤の効果、口渇、皮膚の状態、排便、排ガスの有無
5.検査データー:電解質、TP、ALB、GOT、GPT

TP

  1. 安楽な体位の工夫をする(ファーラー位)。
  2. 衣服はゆったりしたものを使用し、下着の紐やゴムは緩めのものを使用する。
  3. 自力での体位交換ができないときは、2時間ごとの体位交換を行う。
  4. 仙骨部、踵、肘など圧迫のかかりやすい部位は1日に1~2回アルコール清拭を行い循環を促す。また 、エアマットや除圧マットを使用する。
  5. 下肢浮腫に対しては下肢を挙上し倦怠感、うっ血の軽減を図る。
  6. 食事は塩分制限を行う。
  7. 利尿剤の正確な与薬を行う。
  8. カロリーとビタミン摂取量の維持をする。
  9. 鼓腸の強いときはメンタ湿布、温湿布、マッサージ等の腸のぜん動運動を助ける。
  10. 腹水穿刺をおこなうときは、ショックの出現に注意する。
  11. 穿刺後のガーゼ汚染の有無に注意する。

EP

  1. 飲水制限があれば範囲内にとどめるよう指導する。
  2. 塩分制限の食事指導を行う。
  3. 薬剤について説明する。

看護問題#5.血小板減少による出血傾向がある

目標:出血予防ができ、出血時は速やかに止血できる

看護計画

OP

1.皮下出血:点状出血、斑状出血
2.粘膜出血:口腔粘膜の出血、歯肉出血、鼻出血
3.便の性状 肛門周囲粘膜の観察
4.検査データー:出血時間、凝固時間、血小板、プロトロンビン時間

TP

1.外傷を避けるため安全な環境を保つ:ベット周囲の整理整頓
2.採血、注射後は圧迫を十分に行い止血を確認する。
3.駆血帯の締め過ぎを避けうっ血を防ぐ。
4.肛門部の保清を行う。

EP

1.歯ブラシは柔らかいものを使用し、強くこすらないよう説明する。
2.排便時の力みや鼻を強くかまないよう説明する。
3.ひげ反りは電気かみそりを使用するよう説明する。
4.深爪しないよう説明する。
5.保清時は硬いタオルでこすらないよう説明する。

看護問題#6.食道静脈瘤があり、破裂の危険性

目標:心身の安静が保たれ破裂の予防ができる
   吐血時は適切な処置が受けられる

看護計画

OP

1.吐血下血、静脈瘤の程度、部位、破裂の危険性(内視鏡)

TP

1.症状を説明し、必要以上に恐怖心や不安を抱かせない。 
2.心身の安静及び不安の除去に努める。
  1)患者の訴えを十分に聞き、苦痛や精神的負担を少なくし励まし、勇気づける。
  2)神経を高ぶらせるような態度、行為は避け、誠意をもって接し信頼関係を深める。
  
3.機械的損傷、誘因の除去に努める。
  1)医師の指示で絶食とする。
  2)便通を整える:医師の指示により下剤を与薬する。
  3)食事開始時は流動食からはじめ、咀嚼を十分に行い、固形物の嚥下を避ける。
  4.吐血下血の看護に準ずる。

EP

1.吐血時は臥床し血液を飲み込まないよう説明する
2.食事は極端に硬いもの、熱いもの、角ばったものをさけるよう指導する

看護問題 #7.アンモニアの蓄積により肝性昏睡に移行する可能性がある

目標:悪化兆候のある時は申し出ることができる

看護計画

OP

1.意識障害、異常行動、書字不能、尿便失禁、痙攣、血圧上昇または下降、羽ばたき振戦、睡眠リズムの変化
2.水分出納、電解質のバランス
3.バイタルサイン

TP

1.排便習慣を促し、便通の調整をはかる。
2.水分出納、電解質のバランス管理を行う。
3.皮膚粘膜を保護し、口腔内の清潔に努める。
4.高アンモニア血症またはその徴候があれば蛋白質制限、ラクツロースの内服・注腸を医師の指示に より行う。
5.精神症状を伴い意識レベルの低下を認めたら直ちに医師に報告する。
6.興奮状態があるようであれば危険防止に努める。

EP

1.気分不快があれば申し出るよう説明する。
2.手指振戦・便秘時は申し出るよう説明する。

看護問題 #8.食事療法が守れない

目標:正しい食事療法について理解し実践できる

看護計画

OP

1.食事への関心、理解度

TP

1.栄養指導を受ける。
  1)高蛋白、高カロリー、高ビタミンをバランスよく取る
  2)標準体重を維持し肥満にならない
2.規則正しい食習慣、食後の安静の指導を行う。
3.禁酒を徹底する。
  1)飲酒により悪化することを説明する。
  2)家族の協力を得る。
4.食道静脈瘤がある場合
  1)よく噛みゆっくり食べる。
  2)固いもの、熱すぎるものは避ける。
5.浮腫がある場合
  1)塩分制限をする。
  2)水分制限をする。

EP

1.安静と運動の必要性を理解させる。
  ①疲れを翌日に持ち越さず休みをとる。 
  ②ストレス解消のため適度な運動を行う。
2.睡眠を十分にとる。

看護問題 #9.退院後の生活管理ができない

目標:疾患が理解でき生活管理ができる

看護計画

OP

1.病気に対する理解度、関心
2.患者の言動、表情
3.退院後の日常生活の状態

TP

1.疾患についての医師の説明後、理解度を確認し不十分な点を補う。
2.個々の患者の社会生活の中で無理のない生活習慣を一緒に考える。

EP

1.治療が中断することにより悪化することを説明し、自己判断で中止せず医師の指示に従うよう指導する。
2.肝臓の働き、肝硬変の知識などについて図示して説明する(パンフレットの利用)。
3.定期検診の必要性を説明する。
4.薬物療法の必要性を説明し、正しい服用方法と自己管理を指導する。

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