肝硬変患者の看護計画

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看護目標

1.代償期   身体的制約、治療による活動制限等の範囲内でセルフケア活動が行え、生活管理ができる
2.非代償期  身体的苦痛、ボディイメージの変化による苦痛の軽減をはかり、悪化の防止と早期発見に
        努める
<問題点>
#1.黄疸に起因する掻痒感がある

目標:痒みからのイライラ感、不眠、
   掻傷による二次感染を起こさ 
   ない

#2.肝機能低下に関連した全身倦怠 
   感がある

目標:倦怠感の強いときは申し出る事
   ができ適切な日常生活援助を受
   けることができる

#3.寛解と憎悪で入退院を繰り返し 
   経過が長いため不安が大きい

目標:不安に思っていることを言葉で
   表現でき、精神的に安定した状
   態となる

#4.門脈圧亢進、低アルブミン血症 
   による腹部膨満感、腹水、浮腫が
   ある
 
目標:水分と電解質のバランスが保た  
   れる
   安楽に活動できる

#5.血小板減少による出血傾向があ
   る

目標:出血予防ができ、出血時は速や
   かに止血できる

#6.食道静脈瘤があり、破裂の危険
   性

目標:心身の安静が保たれ破裂の予防
   ができる
   吐血時は適切な処置が受けられ 
   る

#7.アンモニアの蓄積により肝性昏  
   睡に移行する可能性がある

目標:悪化兆候のある時は申し出るこ
   とができる

#8.疾患の理解不足
  1)食事療法が守れない

目標:正しい食事療法について理解し実
  践できる

  2)安静が守れず、規則正しい日常
   生活を送ることができない

目標:安静の必要を理解し規則正しい生
  活を送ることができる
 

#9.退院後の生活管理ができない

目標:疾患が理解でき生活管理ができる

<対策>

#1
O―1.皮膚、眼球の黄染、掻痒感
  2.皮膚の状態、掻傷、発汗の有無
  3.尿の色調、白色便の有無
  4.検査データー(ビリルビン値)
  5.睡眠状態、精神状態
T-1.患者にあった保清をする。:入浴、清拭、シャワー浴
  2.発汗時は乾布清拭をする。
  3.掻痒感がある時は清拭をし、また効果のないときは医師の指示にもとづき内服、注射、軟膏の使用を行う。
  4.夜間不眠時は眠前に清拭をし、氷枕、アイスノンを使用 
    する また医師の指示により眠剤の与薬を行う。
  5.不安を助長させるような言動は慎む。
E-1.下着は肌を刺激しない綿を含むものを使用するよう説明す
    る。
  2.爪は短く切っておく。
  3.掻痒感増強時及び不眠時は申し出るよう説明する。

#2
O-1.全身倦怠感、疲労感
  2.患者の言動、表情
  3.睡眠状態
  4.検査データー:GOT、GPT、ALP、LDH等
T-1.安静度が制限されればその保持に努め、身の回りの介助を
    行う。
  2.倦怠感の強いときは、患者の好む安楽な体位をとる。 
E-1.安静の必要性を説明する。
  2.苦痛の増強時は申し出るよう説明する。
  3.食後2時間は安静を促す。

#3
O-1.患者の言動、表情、睡眠状態
T-1.訪室を多くし、コミュニケーションを多くもつ。
  2.時に励まし、患者自らが病気を受け入れられるよう援助す
    る。
  3.患者、家族ともコミュニケーションを持ち、信頼関係をつ
    くる。
  4.不眠時は医師の指示で眠剤を与薬する。
  5.医師により疾患について説明してもらい、治療に対して不
    信感を持たないよう考慮する。
E-1.不安に思っていることはどんなことでも看護師に伝えるよ
    う説明する。

#4
O-1.腹部膨満、腹痛、呼吸状態
  2.浮腫の程度、下肢の倦怠感
  3.尿量、水分摂取量、体重、腹囲
  4.利尿剤の効果、口渇、皮膚の状態、排便、排ガスの有無
  5.検査データー:電解質、TP、ALB、GOT、GPT
T-1.安楽な体位の工夫をする(ファーラー位)。
  2.衣服はゆったりしたものを使用し、下着の紐やゴムは緩め
    のものを使用する。
  3.自力での体位交換ができないときは、2時間ごとの体位交
    換を行う。仙骨部、踵、肘など圧迫のかかりやすい部位
    は1日に1~2回アルコール清拭を行い循環を促す。また、エアマットや除圧マットを使用する。
  4.下肢浮腫に対しては下肢を挙上し倦怠感、うっ血の軽減を
    図る。
  5.食事は塩分制限を行う。
  6.利尿剤の正確な与薬を行う。
  7.カロリーとビタミン摂取量の維持をする。
  8.鼓腸の強いときはメンタ湿布、温湿布、マッサージ等の腸
    のぜん動運動を助ける。
  9.腹水穿刺をおこなうときは、ショックの出現に注意する。
    穿刺後のガーゼ汚染の有無に注意する。
E-1.飲水制限があれば範囲内にとどめるよう指導する。
  2.塩分制限の食事指導を行う。
  3.薬剤について説明する。

#5
O-1.皮下出血:点状出血、斑状出血
  2.粘膜出血:口腔粘膜の出血、歯肉出血、鼻出血
  3.便の性状 肛門周囲粘膜の観察
  4.検査データー:出血時間、凝固時間、血小板、プロトロン
    ビン時間
T-1.外傷を避けるため安全な環境を保つ:ベット周囲の整理
    整頓
  2.採血、注射後は圧迫を十分に行い止血を確認する。
  3.駆血帯の締め過ぎを避けうっ血を防ぐ。
  4.肛門部の保清を行う。
E-1.歯ブラシは柔らかいものを使用し、強くこすらないよう説
    明する。
  2.排便時の力みや鼻を強くかまないよう説明する。
  3.ひげ反りは電気かみそりを使用するよう説明する。
  4.深爪しないよう説明する。
  5.保清時は硬いタオルでこすらないよう説明する。

#6
O-1.吐血下血、静脈瘤の程度、部位、破裂の危険性(内視鏡)
T-1.症状を説明し、必要以上に恐怖心や不安を抱かせない。 
  2.心身の安静及び不安の除去に努める。
 1)患者の訴えを十分に聞き、苦痛や精神的負担を少なくし 
 励まし、勇気づける。
   2)神経を高ぶらせるような態度、行為は避け、誠意をもっ
     て接し信頼関係を深める。
  
3.機械的損傷、誘因の除去に努める。
   1)医師の指示で絶食とする。
   2)便通を整える:医師の指示により下剤を与薬する。
   3)食事開始時は流動食からはじめ、咀嚼を十分に行い、固
形物の嚥下を避ける。
  4.吐血下血の看護に準ずる。
E-1.吐血時は臥床し血液を飲み込まないよう説明する
  2.食事は極端に硬いもの、熱いもの、角ばったものをさける
    よう指導する

#7
O-1.意識障害、異常行動、書字不能、尿便失禁、痙攣、血圧上
    昇または下降、羽ばたき振戦、睡眠リズムの変化
  2.水分出納、電解質のバランス
  3.バイタルサイン
T-1.排便習慣を促し、便通の調整をはかる。
  2.水分出納、電解質のバランス管理を行う。
  3.皮膚粘膜を保護し、口腔内の清潔に努める。
  4.高アンモニア血症またはその徴候があれば蛋白質制限、ラ
    クツロースの内服・注腸を医師の指示により行う。
  5.精神症状を伴い意識レベルの低下を認めたら直ちに医師に    
    報告する。
  6.興奮状態があるようであれば危険防止に努める。
E-1.気分不快があれば申し出るよう説明する。
  2.手指振戦・便秘時は申し出るよう説明する。

#8
O-1.食事への関心、理解度
E-1.栄養指導を受ける。
   1)高蛋白、高カロリー、高ビタミンをバランスよく取る
   2)標準体重を維持し肥満にならない
  2.規則正しい食習慣、食後の安静の指導を行う。
  3.禁酒を徹底する。
   1)飲酒により悪化することを説明する。
   2)家族の協力を得る。
  4.食道静脈瘤がある場合
   1)よく噛みゆっくり食べる。
   2)固いもの、熱すぎるものは避ける。
  5.浮腫がある場合
   1)塩分制限をする。
   2)水分制限をする。
E-1.安静と運動の必要性を理解させる。
    ①疲れを翌日に持ち越さず休みをとる。 
    ②ストレス解消のため適度な運動を行う。
  2.睡眠を十分にとる。

#9
O-1.病気に対する理解度、関心
  2.患者の言動、表情
  3.退院後の日常生活の状態
T-1.疾患についての医師の説明後、理解度を確認し不十分な点
    を補う。
  2.個々の患者の社会生活の中で無理のない生活習慣を一緒に
    考える。

E-1.治療が中断することにより悪化することを説明し、自己判
    断で中止せず医師の指示に従うよう指導する。
  2.肝臓の働き、肝硬変の知識などについて図示して説明する
   (パンフレットの利用)。
  3.定期検診の必要性を説明する。
  4.薬物療法の必要性を説明し、正しい服用方法と自己管理を
    指導する。

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