PC(共同問題):呼吸障害
N#1.非効果的気道浄化
E 呼吸困難
気管・気管支からの分泌物の増加
疼痛
呼吸筋疲労
S:非効果的な咳嗽
咳嗽がみられない
気道内の分泌物を除去できない
異常な呼吸音
異常な呼吸数、リズム、深さ
アウトカム
・効果的に咳嗽ができ、分泌物の喀
出ができる
・気道の分泌物が除去でき、安楽な呼吸ができる
<対策>
O―1.VSチェック、SpO2チェック、頻脈はないか。
2.呼吸困難の程度、チアノーゼの有無、動悸の有無
3.咳嗽、喀痰の有無・性状、喘鳴の有無、去痰困難の有無、肺聴診 喀痰貯留の有無
4.胸痛の有無
5.呼吸補助筋の使用はみられるか.
6.尿量、水分バランス
7.頭痛.倦怠感、食欲不振
8.睡眠状況
9.検査データ
(胸部X腺写真、血液ガス、CRP、白血球)
T-1.喀痰の喀出を図るため、スクウイージング、体位ドレナージ、吸入、水分摂取を適宜援助する。
2.酸素管理、医師の指示の範囲内で酸素流量を考慮する
3.必要時、呼吸の介助を行う
4.環境整備、特に寒暖の差と室温に注意する。室内に香りの強い花は置かない
5.鎮咳剤、眠剤の使用は、その作用、副作用に注意して投与する
6.便秘に注意:薬剤投与も考慮する
7.痰の喀出困難があれば、必要時吸引する 含嗽を促す
E-1.正しい咳嗽のコントロール法を患者に指導する
a.可能な限り真っ直ぐに座って、
深くゆっくりと呼吸する
b,横隔膜呼吸を行う
c.息を3~5秒こらえてから、できるだけ口からゆっくりと吐き出す(肋骨下部と腹部が沈む)
d.次の息を吸いこみ、こらえて、2回の短く力強い咳をする ただし、これは口や喉の後ろではなく、胸郭から力強くする
2.水分摂取の必要を説明する
3.喫煙者であれば、禁煙指導を行う
N#2.ガス交換障害
E.炎症によるガス交換面積の減少
S.呼吸困難感、SpO2値の低下
アウトカム
・ 効果的な呼吸が行え、呼吸困難感が減少する。
・低酸素血症を起こさない。
O-1.呼吸困難の状態(チアノーゼ、呼吸音、SpO2)
2.気道狭窄の程度、努力呼吸の程度
3.検査データ(BGA,胸部X-P,血液)
4.意識状態
T-1.SpO2低下時は、医師の指示の範囲内で酸素流量の調節をする
2.排痰を十分に行う。必要時吸引する
3.気管支拡張剤、抗生物質、ステロイド剤の確実な与薬。
4.安楽な体位の工夫と保持
N#3.体温の変調のリスク状態:高体温
E.感染症状による体温の上昇
急激な水分の喪失による脱水
S.口腔検温で37.8℃以上、直腸検温で38.8℃以上に体温上昇
アウトカム
・ 正常体温を維持する。
・ 発熱に伴う体力の消耗を最小限にすることができる。
O-1.体温、熱型
2.随伴症状の有無(悪寒、戦慄、皮膚蒼白、顔面紅潮、発汗、倦怠感、食欲低下、心拍数や脈拍数の増加、呼吸数の増加、口渇、尿量減少)
3.脱水症状の有無・水分摂取量・食事摂取量
4.検査データ(WBC,CRP,ESR,アミラーゼ、電解質、肝機能、各種細菌検査、X線写真)
5.解熱剤投与後の循環動態の変動
6.呼吸器症状(咳嗽、喀痰、咽頭痛、胸痛)の有無
7.消化器症状(腹痛、下痢、悪心、嘔吐)の有無
8.脳神経症状(頭痛、意識障害、髓膜刺激症状)の有無
9.循環器症状(動悸、息切れ)の有無
10.治療の内容と副作用
11.体重の変化
T-1.熱発時の医師の指示を確認後、対応を行う。
2.クーリングの実施。
3.安静の保持、安楽な体位の工夫をする。
4.室温の調節、衣類・かけものの調節。
5.随伴症状に伴い低下したニード」に対する援助
(保清・保温・排泄時の援助等)
6.水分を促し、指示の補液の管理を行う。
7.水分・食事摂取できるような形態の考慮
8.口腔内の保清を保つ。
E-1.発熱が持続している時は、水分補給の必要性を説明する
2.清潔の必要性について説明する
3.2次感染の予防
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