肺炎患者の看護

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PC:呼吸障害
N#1.非効果的気道浄化
 E 呼吸困難
 気管・気管支からの分泌物の増加
疼痛
   呼吸筋疲労
 S:非効果的な咳嗽
   咳嗽がみられない
   気道内の分泌物を除去できない
   異常な呼吸音
   異常な呼吸数、リズム、深さ
 アウトカム
  ・効果的に咳嗽ができ、分泌物の喀
出ができる
・気道の分泌物が除去でき、安楽な呼吸ができる

<対策>
O―1.VSチェック、SpO2チェック、頻脈はないか。
  2.呼吸困難の程度、チアノーゼの有無、動悸の有無
  3.咳嗽、喀痰の有無・性状、喘鳴の有無、去痰困難の有無、肺聴診 喀痰貯留の有無
4.胸痛の有無
  5.呼吸補助筋の使用はみられるか.
  6.尿量、水分バランス
  7.頭痛.倦怠感、食欲不振
  8.睡眠状況
  9.検査データ
    (胸部X腺写真、血液ガス、CRP、白血球)
T-1.喀痰の喀出を図るため、スクウイージング、体位ドレナージ、吸入、水分摂取を適宜援助する。
  2.酸素管理、医師の指示の範囲内で酸素流量を考慮する
  3.必要時、呼吸の介助を行う
  4.環境整備、特に寒暖の差と室温に注意する。室内に香りの強い花は置かない
  5.鎮咳剤、眠剤の使用は、その作用、副作用に注意して投与する
  6.便秘に注意:薬剤投与も考慮する
  7.痰の喀出困難があれば、必要時吸引する 含嗽を促す
E-1.正しい咳嗽のコントロール法を患者に指導する
   a.可能な限り真っ直ぐに座って、
深くゆっくりと呼吸する
   b,横隔膜呼吸を行う
   c.息を3~5秒こらえてから、できるだけ口からゆっくりと吐き出す(肋骨下部と腹部が沈む)
   d.次の息を吸いこみ、こらえて、2回の短く力強い咳をする ただし、これは口や喉の後ろではなく、胸郭から力強くする
  2.水分摂取の必要を説明する
  3.喫煙者であれば、禁煙指導を行う

N#2.ガス交換障害
 E.炎症によるガス交換面積の減少
 S.呼吸困難感、SpO2値の低下
 アウトカム
・ 効果的な呼吸が行え、呼吸困難感が減少する。
  ・低酸素血症を起こさない。

O-1.呼吸困難の状態(チアノーゼ、呼吸音、SpO2)
  2.気道狭窄の程度、努力呼吸の程度
  3.検査データ(BGA,胸部X-P,血液)
  4.意識状態
T-1.SpO2低下時は、医師の指示の範囲内で酸素流量の調節をする
  2.排痰を十分に行う。必要時吸引する
  3.気管支拡張剤、抗生物質、ステロイド剤の確実な与薬。
  4.安楽な体位の工夫と保持 

N#3.体温の変調のリスク状態:高体温
 E.感染症状による体温の上昇
  急激な水分の喪失による脱水
 S.口腔検温で37.8℃以上、直腸検温で38.8℃以上に体温上昇
 アウトカム
・ 正常体温を維持する。
・ 発熱に伴う体力の消耗を最小限にすることができる。

O-1.体温、熱型
  2.随伴症状の有無(悪寒、戦慄、皮膚蒼白、顔面紅潮、発汗、倦怠感、食欲低下、心拍数や脈拍数の増加、呼吸数の増加、口渇、尿量減少)
  3.脱水症状の有無・水分摂取量・食事摂取量
  4.検査データ(WBC,CRP,ESR,アミラーゼ、電解質、肝機能、各種細菌検査、X線写真)
  5.解熱剤投与後の循環動態の変動
  6.呼吸器症状(咳嗽、喀痰、咽頭痛、胸痛)の有無
  7.消化器症状(腹痛、下痢、悪心、嘔吐)の有無
  8.脳神経症状(頭痛、意識障害、髓膜刺激症状)の有無
9.循環器症状(動悸、息切れ)の有無
 10.治療の内容と副作用
 11.体重の変化
T-1.熱発時の医師の指示を確認後、対応を行う。
  2.クーリングの実施。
  3.安静の保持、安楽な体位の工夫をする。
  4.室温の調節、衣類・かけものの調節。
  5.随伴症状に伴い低下したニード」に対する援助
(保清・保温・排泄時の援助等)
  6.水分を促し、指示の補液の管理を行う。
  7.水分・食事摂取できるような形態の考慮
  8.口腔内の保清を保つ。
E-1.発熱が持続している時は、水分補給の必要性を説明する
  2.清潔の必要性について説明する
  3.2次感染の予防

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