皮膚統合性障害リスク状態の患者に対する看護計画で「褥瘡予防はどこまでやればいい？」「スキンテアを効果的に防ぐには？」「リスクアセスメントの基準がわからない」と悩んでいませんか？
この記事では、皮膚統合性障害リスク状態にある患者への包括的な看護計画を、エビデンスに基づいた実践的アプローチで詳しく解説します。
この記事は以下のような人におすすめ！
- 褥瘡予防・スキンケアに取り組む看護師
- 皮膚トラブルの看護計画作成に悩んでいる方
- 高齢者ケアや長期療養に携わる看護師
- 看護実習で皮膚ケアを学びたい学生
この記事を読めば、皮膚統合性障害の予防から治療まで、科学的根拠に基づいた安全で効果的なケアが提供できるようになります。
皮膚統合性障害リスク状態で最も重要なこと
皮膚統合性障害リスク状態の看護において最も重要なのは、予防的ケアによる早期介入とリスクの最小化です。
皮膚障害は一度発生すると治癒に時間がかかり、患者のQOLに大きな影響を与えます。そのため、リスクを早期に特定し、個々の患者の状態に応じた予防的介入を行うことが、最も効果的で経済的なアプローチとなります。
皮膚統合性障害リスク状態とは？
定義と概念
皮膚統合性障害リスク状態とは、外部要因や内部要因により皮膚の構造的・機能的完全性が脅かされる可能性がある状態を指します。
主要なリスク因子
内的要因
加齢による変化：
- 皮膚の菲薄化・脆弱化
- 皮脂分泌の減少
- 血管の脆弱性増加
- 創傷治癒能力の低下
基礎疾患：
- 糖尿病（血糖コントロール不良）
- 循環器疾患（末梢循環不全）
- 腎疾患（浮腫、電解質異常）
- 肝疾患（蛋白質合成能低下）
- 悪性腫瘍（栄養状態悪化）
薬剤の影響：
- ステロイド（長期使用による皮膚脆弱化）
- 抗凝固薬（出血傾向）
- 利尿薬（脱水、電解質異常）
- 化学療法薬（皮膚毒性）
栄養状態：
- 蛋白質・アルブミン低下
- 亜鉛・ビタミンC不足
- 脱水状態
- 極度の肥満・やせ
外的要因
物理的要因：
- 圧迫・摩擦・ずれ
- 医療器具による圧迫
- 不適切な体位保持
- 過度な清拭・洗浄
化学的要因：
- 排泄物（尿・便）による刺激
- 消毒薬・洗浄剤の不適切使用
- テープ・絆創膏によるかぶれ
- pH変化による皮膚刺激
環境要因：
- 高温・低湿度環境
- 不適切な寝具・衣類
- 清潔保持困難
- 感染源の存在
皮膚障害の種類と特徴
褥瘡（圧迫性潰瘍）
定義： 骨突出部への持続的圧迫により生じる組織壊死
好発部位：
- 仙骨部・尾骨部
- 大転子部
- 踵部・足関節外果
- 肩甲骨部・肘部
NPUAP分類：
- ステージI：消退しない発赤
- ステージII：真皮欠損
- ステージIII：皮下組織までの欠損
- ステージIV：筋肉・骨までの欠損
スキンテア（皮膚裂傷）
定義： 摩擦やずれにより生じる皮膚の裂傷
分類（ISTAP）：
- Type 1：皮弁なし
- Type 2：皮弁あり・完全に除去可能
- Type 3：皮弁あり・完全に除去不可能
リスクの高い患者：
- 85歳以上の高齢者
- 認知症患者
- 長期ステロイド使用者
- 栄養不良・脱水患者
失禁関連皮膚炎（IAD）
定義： 尿・便失禁により生じる皮膚炎
症状：
- 会陰部・臀部の発赤
- びらん・表皮剥離
- 疼痛・掻痒感
- 二次感染のリスク
リスクアセスメントツール
ブレーデンスケール（褥瘡リスク評価）
評価項目（各1-4点、計6-23点）
感覚の知覚：
- 不快感に対する反応能力
- 4点：障害なし → 1点：完全に制限
湿潤：
- 皮膚の湿潤程度
- 4点：稀に湿潤 → 1点：常に湿潤
活動性：
- 身体活動レベル
- 4点：歩行可能 → 1点：寝たきり
可動性：
- 体位変換能力
- 4点：制限なし → 1点：完全に制限
栄養：
- 栄養摂取状況
- 4点：良好 → 1点：非常に不良
摩擦とずれ：
- 摩擦・ずれへの抵抗
- 3点：問題なし → 1点：問題あり
判定基準：
- 高リスク：12点以下
- 中リスク：13-14点
- 低リスク：15点以上
OHスケール（高齢者総合的機能評価）
評価項目（各1-4点、計7-28点）
- 栄養状態
- 皮膚の状態
- 活動・可動性
- 清潔・衛生状態
- 年齢
- 特別なリスク
- 薬剤
MUST（栄養不良リスク評価）
評価項目
BMI：
- 20：0点
- 18.5-20：1点
- <18.5：2点
体重減少率（過去3-6ヶ月）：
- <5%：0点
- 5-10%：1点
- 10%：2点
急性疾患による摂食不良：
- なし：0点
- 5日以上：2点
総合判定：
- 低リスク：0点
- 中リスク：1点
- 高リスク：2点以上
看護問題と目標設定
看護問題
皮膚統合性障害リスク状態：機械的要因に関連した
内的・外的リスク因子により皮膚の完全性が脅かされ、褥瘡・スキンテア・皮膚炎などの皮膚障害が発生する可能性がある状態
長期目標
入院期間中および退院後も、皮膚の完全性を維持し、褥瘡・スキンテア・皮膚炎などの皮膚障害の発生を予防できる
具体的指標：
- 新たな皮膚障害の発生ゼロ
- 既存の皮膚障害の悪化防止
- 皮膚の生理的機能維持
- QOLの維持・向上
短期目標
1週間以内に：
- 皮膚の異常徴候を早期発見し、適切な予防的介入ができる
- 毎日の皮膚観察による変化の把握
- リスクアセスメントスコアの改善
- 予防的ケアの実施
- リスク因子を軽減し、皮膚保護環境を整備する
- 圧迫・摩擦・ずれの軽減
- 適切な清潔・保湿ケア
- 栄養状態の改善
- 患者・家族が皮膚ケアの重要性を理解し、セルフケア能力を向上させる
- 皮膚ケア知識の習得
- 実践方法の理解
- 継続的ケアへの動機向上
観察計画（OP）：系統的皮膚アセスメント
全身皮膚の観察
皮膚の色調・性状
観察項目：
- 色調：正常・発赤・蒼白・チアノーゼ・黄疸
- 温度：正常・冷感・熱感
- 湿潤度：正常・乾燥・過度の湿潤
- 弾力性：正常・低下・浮腫
観察頻度：
- 高リスク患者：1日2回以上
- 中リスク患者：1日1回
- 低リスク患者：週2-3回
特別な注意が必要な部位
骨突出部位：
- 仙骨部・尾骨部：最も褥瘡発生頻度が高い
- 大転子部：側臥位時の圧迫
- 踵部：足底屈により圧迫増強
- 肩甲骨部：やせ型患者で発生しやすい
- 後頭部：小児・意識障害患者
摩擦・ずれ発生部位：
- 肘・膝関節部
- 手背・前腕
- 下腿・足背
- 耳介・鼻部
失禁関連部位：
- 会陰部・臀部
- 大腿内側
- 下腹部
- 仙骨部周辺
リスク因子の評価
身体的状態
栄養状態：
- 血液検査：Alb、Pre-Alb、Tf、総蛋白
- 身体計測：BMI、上腕周囲径、皮下脂肪厚
- 摂食状況：摂取カロリー、蛋白質量、水分量
循環状態：
- 末梢循環：皮膚温、毛細血管再充満時間
- 浮腫：部位、程度、圧痕性の有無
- 血圧：収縮期血圧90mmHg未満は注意
活動・移動能力：
- ADL評価：FIM、Barthel Index
- 関節可動域：拘縮の有無と程度
- 筋力：MMT、握力測定
- 認知機能：MMSE、HDS-R
環境・ケア関連因子
寝具・体位保持用具：
- マットレスの種類と適合性
- 枕・クッションの配置
- シーツのしわ・汚染
- 体位保持の適切性
医療器具：
- 酸素マスク・カニューラ
- 胃管・尿道カテーテル
- ギプス・装具・牽引器具
- 点滴チューブ・モニター類
清潔・衛生状態：
- 入浴・清拭の頻度
- 失禁の頻度・量
- おむつ・パッドの適合性
- 皮膚の清潔度
皮膚障害の詳細観察
褥瘡の評価（DESIGN-R分類）
D（Depth）深さ：
- d0：皮膚損傷・発赤なし
- d1：持続する発赤
- d2：真皮までの損傷
- d3：皮下組織までの損傷
- d4：皮下組織を超える損傷
- D5：関節腔・体腔に至る損傷
- DU：深さ判定不能
E（Exudate）滲出液：
- e0：なし
- e1：少量
- e2：中等量
- e3：多量
S（Size）大きさ：
- s0：皮膚損傷なし
- s1：4cm²未満
- s2：4cm²以上16cm²未満
- s3：16cm²以上36cm²未満
- s4：36cm²以上
- s5：144cm²以上
I（Inflammation/Infection）炎症・感染：
- i0：なし
- i1：炎症あり
- i2：クリティカルコロナイゼーション
- i3：感染あり
G（Granulation tissue）肉芽組織：
- g0：なし
- g1：良性肉芽
- g2：不良肉芽
N（Necrotic tissue）壊死組織：
- n0：なし
- n1：白色・灰色壊死組織
- n2：黄色壊死組織
- n3：黒色壊死組織
P（Pocket）ポケット：
- p0：なし
- p1：4cm²未満
- p2：4cm²以上16cm²未満
- p3：16cm²以上
疼痛の評価
疼痛評価スケール
VAS（Visual Analog Scale）：
- 0-10の数値で疼痛強度を評価
- 処置時・安静時の両方を評価
フェイススケール：
- 表情で疼痛を評価
- 意思疎通困難な患者に有効
行動的疼痛評価：
- 体動・表情・発声の変化
- バイタルサインの変動
援助計画（TP）：包括的予防ケア
圧迫・摩擦・ずれの予防
体位変換・ポジショニング
体位変換の原則：
- 頻度：2時間ごと（高リスク患者は1時間ごと）
- 角度：30度傾斜（圧迫分散）
- 部位：仰臥位→右側臥位→仰臥位→左側臥位
- 記録：体位変換時刻・体位・皮膚状態
適切なポジショニング：
- 30度側臥位：大転子部圧迫軽減
- ファウラー位：仙骨部ずれ力軽減
- 下肢挙上：踵部圧迫軽減
- 関節中間位：拘縮予防と圧迫分散
体圧分散用具の選択と使用
マットレス・オーバーレイ：
- エアマットレス：体圧分散効果大、設定圧の調整重要
- ウレタンフォーム：軽度リスク患者に適用
- ゲルマット：安定性と体圧分散のバランス良好
- ビーズマット：体型に合わせて変形
クッション・体位保持用具：
- エアクッション：車椅子座位時の除圧
- ゲルクッション：長時間座位に適用
- ウェッジクッション：側臥位の安定化
- フットサポーター：踵部除圧
選択基準：
- 患者の体格・体重
- リスクレベル
- 活動度・移動能力
- 既存の皮膚障害
- 費用対効果
移乗・移動技術
安全な移乗方法：
- スライドボード：摩擦軽減
- スライドシート：ずれ力軽減
- リフト：完全免荷移乗
- 2人介助：安全性確保
移動時の注意点：
- 皮膚の引きずり回避
- 急激な体位変換回避
- 医療器具との接触回避
- 移動後の皮膚観察
スキンケア・保湿
清潔ケア
清拭・入浴：
- 頻度：1日1回以上（失禁時は随時）
- 水温：36-38℃（熱湯は皮膚損傷リスク）
- 洗浄剤：低刺激性、pH中性
- 方法：軽く押し拭き（擦らない）
洗浄のポイント：
- 皮膚を濡らしてから洗浄剤使用
- 泡立てて優しく洗浄
- 十分なすすぎ
- 水分を残さず乾燥
保湿ケア
保湿剤の選択：
- ワセリン：皮膚保護効果大、べたつきあり
- 尿素系軟膏：保湿効果大、刺激性あり
- セラミド配合：皮膚バリア機能改善
- ヘパリン類似物質：血行促進効果
塗布方法：
- 清潔で乾燥した皮膚に塗布
- 薄く均一に伸ばす
- 摩擦を避けて優しく塗布
- 塗布後は観察継続
失禁関連皮膚炎の予防
排泄物による皮膚刺激軽減：
- 迅速な清拭：排泄後速やかに実施
- pH調整：弱酸性洗浄剤使用
- バリア剤：亜鉛華軟膏、皮膚保護剤
- 適切なおむつ：吸収性・通気性重視
皮膚保護の実際：
- 排泄物の除去（温水で優しく洗浄）
- 水分の十分な乾燥
- バリア剤の薄い塗布
- 適切なおむつ・パッドの装着
栄養管理と全身状態改善
栄養状態の改善
必要栄養素：
- 蛋白質：1.2-1.5g/kg/日（創傷治癒促進）
- エネルギー：25-30kcal/kg/日
- ビタミンC：100-200mg/日（コラーゲン合成）
- 亜鉛：15-20mg/日（創傷治癒促進）
- ビタミンA：900μg/日（上皮化促進）
栄養介入方法：
- 経口摂取量増加の工夫
- 栄養補助食品の活用
- 経管栄養の適切な管理
- 必要時の中心静脈栄養
水分・電解質バランス
水分管理：
- 必要水分量：30-35mL/kg/日
- 脱水の予防：定期的な水分補給
- 浮腫の管理：利尿薬・減塩食
- 電解質監視：Na、K、Mg、P
疼痛管理
薬物療法
痛み止めの選択：
- アセトアミノフェン：軽度疼痛、安全性高い
- NSAIDs：中等度疼痛、胃腸障害注意
- オピオイド：重度疼痛、副作用管理重要
- 外用薬：局所的疼痛に効果的
非薬物療法
物理的方法：
- 温罨法・冷罨法
- マッサージ（損傷部位以外）
- 体位調整
- 除圧・免荷
心理的方法：
- リラクゼーション
- 注意転換
- 音楽療法
- 情報提供による不安軽減
医療器具関連皮膚障害の予防
器具固定の工夫
テープ・絆創膏：
- 低刺激性テープの使用
- 皮膚保護剤の下敷き使用
- 定期的な貼り替え
- 剥離時の皮膚保護
チューブ・カテーテル：
- 適切な固定（張力回避）
- 定期的な位置変更
- クッション材の使用
- 圧迫部位の観察
装具・ギプス管理
装具の調整：
- 定期的なフィッティング確認
- 皮膚との接触部位の保護
- 局所圧迫の回避
- 清潔保持
教育計画（EP）：包括的指導
患者・家族への基礎教育
皮膚の構造と機能の理解
皮膚の役割：
- 保護機能：外部刺激からの保護
- 体温調節：発汗・血管調節
- 感覚機能：痛み・温度・圧迫の感知
- 代謝機能：ビタミンD合成
加齢による変化：
- 皮膚の菲薄化と脆弱性
- 皮脂・汗の分泌減少
- 血管の脆弱化
- 創傷治癒の遅延
リスク因子の認識
内的リスク：
- 基礎疾患による影響
- 薬剤の副作用
- 栄養状態の重要性
- 活動性の影響
外的リスク：
- 圧迫・摩擦・ずれの害
- 湿潤環境の影響
- 化学的刺激の害
- 不適切なケア方法
実践的ケア技術の指導
観察技術
皮膚観察のポイント：
- 観察部位：骨突出部・摩擦部位の重点観察
- 観察項目：色調・温度・硬度・湿潤度
- 異常所見：発赤・腫脹・熱感・疼痛
- 記録方法：変化の客観的記録
観察の実際：
- 十分な明るさでの観察
- 指圧テスト（発赤の評価）
- 触診による状態確認
- 継続的な経過観察
予防的ケア技術
体位変換技術：
- 安全な体位変換方法
- 適切な体位保持
- 体圧分散の工夫
- 家族でもできる方法
清潔・保湿ケア：
- 適切な洗浄方法
- 保湿剤の選択・使用法
- 失禁時のケア
- 皮膚保護の実際
セルフケア能力の向上
患者自身ができること：
- 体位変換・除圧動作
- 皮膚の自己観察
- 適切な清潔保持
- 栄養・水分摂取
家族ができること：
- 日常的な皮膚観察
- 基本的な清潔ケア
- 体位変換の介助
- 異常時の対応
継続ケアへの移行支援
退院指導
在宅ケア準備：
- 必要物品の準備
- 環境整備の指導
- ケア技術の習得確認
- 緊急時対応計画
社会資源の活用：
- 訪問看護の導入
- 福祉用具の利用
- デイサービス等の活用
- 医療機関との連携
フォローアップ体制
継続的評価：
- 定期的な皮膚状態確認
- ケア方法の見直し
- 新たなリスクの評価
- 必要時の医療機関受診
多職種連携のポイント
チーム医療の実践
各職種の役割
医師：
- 基礎疾患の治療
- 薬物療法の調整
- 外科的処置の判断
- 全身状態の管理
看護師：
- 24時間継続観察
- 予防的ケアの実践
- 患者・家族教育
- ケア計画の調整
管理栄養士：
- 栄養状態の評価
- 栄養ケア計画立案
- 食事内容の調整
- 栄養指導の実施
理学療法士・作業療法士：
- 関節可動域の維持
- 筋力維持・向上
- 活動性の改善
- 福祉用具の選定
薬剤師：
- 薬物相互作用の確認
- 副作用の監視
- 外用薬の選択・指導
- 服薬指導
情報共有システム
カンファレンス：
- 週1回以上の定期開催
- 皮膚状態の共有
- ケア方法の統一
- 目標・計画の見直し
記録・申し送り：
- 客観的な状態記録
- ケア実施状況の共有
- 変化・異常の報告
- 継続性の確保
質改善と継続的評価
アウトカム指標
構造指標
- 皮膚ケア用品の充実度
- スタッフの教育体制
- 褥瘡対策チームの活動
- ガイドラインの整備
プロセス指標
- リスクアセスメント実施率
- 予防的ケア実施率
- 体位変換実施率
- 皮膚観察実施率
アウトカム指標
- 褥瘡発生率：新規発生数/延べ患者数
- スキンテア発生率：月間発生件数
- 皮膚炎発生率
