心不全患者の看護過程作成に悩んでいる看護学生の皆さん、こんにちは。
老年看護学における心不全患者の看護過程は、循環管理、栄養管理、感染予防、活動と休息のバランス、家族への支援など、多面的な視点が求められるため、多くの学生が難しく感じています。
本記事では、心不全で入院した95歳女性患者の架空紙上事例を用いて、ゴードンの機能的健康パターン別にアセスメントのポイントと看護計画の立案方法を具体的に解説します。
この記事を読むことで、心不全患者の全体像を捉えたアセスメントと実践的な看護計画が作成でき、実習記録作成の参考になるはずです。
事例紹介｜心不全で入院した95歳女性
患者プロフィール
H氏、95歳女性、配偶者は他界
診断名：心不全、高血圧
既往歴：白内障（数年前に手術）、結核の再発により難聴
家族構成：長男夫婦とその子ども1人と同居していた
身体データ
身長148cm、体重31.0kg、BMI 14.1（低栄養）
バイタルサイン：体温36.3〜36.9℃、脈拍80〜88回/分、呼吸16〜26回/分、血圧96/56〜112/66mmHg
酸素飽和度98〜99%
検査データ（9月20日）
Hb 10.3g/dL、Ht 31.7%（軽度貧血）
総蛋白6.1g/dL（基準値6.6〜8.1g/dL）
アルブミン2.2g/dL（基準値3.5〜4.7g/dL）
グロブリン3.9g/dL
A/G比0.6
CRP 0.6mg/dL（基準値0.0〜0.4mg/dL、軽度上昇）
WBC 7500/μL（正常範囲）
治療内容
食事療法：1日3食、1200kcal、軟食、塩分7g
全ての肉・生野菜禁止
朝：水分補給ゼリー1本
1日2回（15時と20時）に嚥下訓練ゼリー
薬物療法：酸化マグネシウム、ラシックス（利尿剤）、ビクシリン（9月21日より）
安静度：病棟内自由、ベッドアップ90度まで可
食事の時など積極的に車椅子使用（血圧が90/-以上のとき）
9月15日より運動療法開始、安静度の為ベッドサイドで行う
ADLの状態
移動・移乗・体位変換：すべて介助
清潔行為：清拭
排泄：入院時より膀胱内留置カテーテル留置、オムツ着用
食事：義歯なし、自力で食事可能、スプーンを使って介助なしで食べる、食事時むせこみなし、ほぼ毎食完食
口腔ケア：ベッド上でスポンジ歯ブラシを使用、歯ブラシを渡すと自分で磨ける
体位変換時：側臥位になる時に体の向きを変えようとしてベッド柵をつかめる、膝の下の枕を外す時と入れる時ともに両膝を20cm程度挙上できる
車椅子への移乗時：座位になる時と立ち上がる時に自分の体を支えようと手が反応する
身体所見
喫煙経験なし
胸腹式呼吸、呼吸数16〜26回/分
副雑音なし、左右差なし
四肢冷感なし、チアノーゼなし、爪床色・口唇色正常
両足背、体幹に浮腫あり
下肢に乾燥あり、両下肢踵部・指先に強い乾燥
口腔粘膜はピンク色で良好
褥瘡なし、殿部の左殿裂中央に1cm×1cmの発赤あり（アズノール塗布）
仙骨部の評価：ブレーデンスケール14点
関節拘縮なし、萎縮なし
右利き、自助具なし
安静時、労作時に呼吸困難は見られていない
倦怠感なし、嘔気なし
疼痛、掻痒感の訴えはなし
感覚器
視覚：30cmの距離で2×2cmの大きさの文字が読める、眼鏡の使用なし
聴覚：結核の再発により難聴、筆談も用いている
認知機能
理解力、判断力、記憶力はしっかりしている
病気に対して「よくわからない」
入院に対して「不安は特にない」
排泄状況
排尿：入院時より膀胱内留置カテーテル留置、ラシックス1日1回処方
蓄尿：9月18日1143mL、9月19日649mL、9月20日1132mL、9月21日1014mL
9月21日尿に混濁なし、淡黄色、倦怠感なし
排便：オムツ着用、酸化マグネシウム1日3回処方、便失禁あり、腹部膨満感なし
睡眠
9月20日22時入眠、9月21日10時に訪室すると閉眼し軽眠中、21時50分入眠
睡眠剤の使用なし
日中はベッドアップし軽眠していることが多い
「よく眠れました」
社会資源
病状説明時は多くが次男で、たまに長女も来る
毎日午後次男がお見舞いに来る
頼りにしているのは次男
相談しやすいのは長男
キーパーソンは次男
2人の年金で生活に支障なく過ごしている
患者の発言
お菓子が食べたいわ
甘いものが大好きなの
キャラメルを買ってきてほしいの
夜は寂しいです
寂しいの、お菓子がないと安心できないの
また来てね
1人になると寂しいの
わがままを言うかもしれないけど許してね
毎日面会に来てくれるのは次男なの
1時間もいないけど嬉しいわ
（次男に対して）人はいいから仲良くしてね
死にたいの、1日も早く死にたいの
夜、なかなか眠れないの、色々考えちゃって…家に帰りたいの
夜が寂しいの
個人的な物品
髪が長くみつあみをしている
ベッド上に猫のぬいぐるみが置いてある
テレビの上に犬のぬいぐるみと花が置いてある
猫の雑誌が置いてある
パジャマは白地に花柄のものを着ている
ゴードンの機能的健康パターン別アセスメント
1. 健康知覚・健康管理パターン
関連するデータ
白内障を数年前に手術
高血圧でかかりつけ医に通院
服薬管理は看護師による
結核の再発により難聴になった
病気について「よくわからない」
入院に対して「不安は特にない」
病状説明時は多くが次男で、たまに長女も来る
毎日午後次男がお見舞いに来る
入院前は長男夫婦とその子どもと同居していた
頼りにしているのは次男
相談しやすいのは長男
解釈・分析
【本人の健康管理能力について】
H氏は入院前から高血圧を患っており、その治療のためにかかりつけ医に通っていたので、受療行動は行えていたと考えられます。
しかし、95歳という高齢を考えて、加齢に伴う心身の変化が多く現れ、現在も日常生活行動すべてに介助が必要な状況なので、自分自身で自分の健康管理を行う能力が十分にない状態だと考えられます。
【家族の健康管理能力について】
次男がほぼ毎日午後1時間ほどお見舞いに来ている姿が見られます。
家族に対するH氏の病状説明の多くは次男が受けており、H氏も次男を頼りにしていると思われます。
しかし、入院前H氏と同居していたのは長男夫婦です。
H氏の同居していた長男夫婦も50〜60代であり、今後家族のサポートも老々介護と変化していくことが予想されるので、サポート能力も十分ではないと考えられます。
【社会的資源の活用について】
入院前に同居していた長男夫婦も50〜60代だと考えられ、今後自宅での療養を行う場合のサポートの能力は十分ではなく、今後社会的資源の活用が必要になってくると考えられます。
結論
健康管理能力が十分にない状態
家族のサポート能力は十分ではない
今後社会的資源の活用が必要である
2. 栄養・代謝パターン
関連するデータ
食習慣：1日3食、1200kcal、軟食、塩分7g、全ての肉・生野菜禁、朝水分補給ゼリー1本、1日2回嚥下訓練ゼリー
義歯なし、自力で食事可能、食事時むせこみなし
栄養摂取量：ほぼ毎食完食
95歳女性、身長148cm、体重31.0kg、BMI 14.1
内服：酸化マグネシウム、ラシックス、ビクシリン
心不全、高血圧
全身状態：倦怠感なし、嘔気なし、下肢に乾燥あり、両足背・体幹に浮腫あり、口腔粘膜はピンク色で良好、褥瘡なし
安静時、労作時に呼吸困難は見られていない
血液データ：Hb 10.3g/dL、Ht 31.7%、TP 6.1g/dL、アルブミン2.2g/dL、グロブリン3.9g/dL、A/G比0.6
CRP 0.6mg/dL、WBC 7500/μL
膀胱内留置カテーテル
解釈・分析
【栄養状態について】
加齢に伴い、咬筋・側頭筋・外側翼突筋などの咀嚼筋群の筋収縮力が低下することによって咀嚼力が低下し、さらに味蕾の数の減少・萎縮することによって味覚の低下、唾液分泌の減少が見られます。
また、胃酸・ペプシンの低下に伴ってタンパク質の分解が低下します。
H氏は95歳という年齢を考えても食べやすい軟食になっていると考えられ、毎回ほぼ完食しています。
H氏のBMIは14.1と低く、低栄養状態であると考えられますが、加齢に伴い胃や腸、膵臓などの消化吸収機能を担っている臓器が萎縮するために、胃では胃酸の分泌が減少し消化力が低下します。
また、腸での吸収機能は、胃腸運動や分泌消化液による消化機構、腸血流など多くの因子の影響を受け、吸収力が低下します。
従って、食事摂取量は満たしているが、低栄養状態に陥っている可能性が考えられます。
さらに、H氏のエネルギー所要量は1300kcalですが、現在1200kcalの食事療法が行われています。
安静療法を行っているためベッド上で臥床している時間が長く、活動量が減少し、活動量の減少に伴って腸蠕動運動が減少していることも消化・吸収能力を低下させている一因だと考えられます。
【水分摂取】
現在、水分補給ゼリーが処方されています。
加齢に伴う変化として、まず体内水分量の減少が挙げられ、特に成人と比べて細胞内液の減少が明らかであり、1個1個の細胞に含まれる水分に大差はないが、細胞数が減ることで体内水分の減少につながっています。
次に、加齢に伴い口渇感が感じにくくなり水分摂取が減少することもあります。
最後に、低栄養状態により血液内のTPやAlbの減少によって膠質浸透圧が低下します。
膠質浸透圧の低下により毛細血管内に水分を貯留することができなくなり、血管内は脱水状態になっていることが考えられます。
従って、高齢者は脱水状態に陥りやすいと考えられます。
血液データより、H氏のTPは6.1g/dL（基準値6.6〜8.1g/dL）、Albは2.2g/dL（基準値3.5〜4.7g/dL）であり、ともに基準値を大きく下回っているので、膠質浸透圧が低下している可能性はあります。
しかし、脱水状態の症状として挙げられる倦怠感や食欲低下、口渇、乏尿、意識低下などがありますが、H氏にはいずれの症状も見られていないので、脱水状態ではないと考えられます。
加齢とともに腎臓の糸球体の数が減少し、糸球体血管の硬化により血液供給も減少し、腎臓の濾過率は80歳で成人のほぼ1/2になります。
また加齢によって心拍出量が低下することに伴って腎血流量が減少し、尿細管の水分吸収能も低下します。
従って、尿として水分を排泄できず尿生成がきちんと行われなくなり体内の水分量が増加することが予想され、浮腫や循環機能への負荷となり心不全に影響を及ぼす一因と考えられます。
H氏は利尿剤であるラシックスを使用しており、INよりもOUT量を多くしています。
これは、足背や体幹に浮腫があることと、心不全を患っているため心臓への負担を少しでも減らすことを目的としていると考えられます。
【生体防御・感染徴候】
加齢に伴って獲得免疫系に関与しているT細胞が分化・成熟する胸腺の萎縮が起こります。
胸腺の萎縮によってT細胞の供給と機能が低下し、免疫系全体が機能低下に陥ります。
さらに、低栄養状態や内分泌系の変化、精神的・身体的ストレスも要因となって、免疫機能の低下が進行し、感染症に対する抵抗力が低下し、感染リスクを高めます。
現在H氏は低栄養状態にあると考えられ、さらにCRP 0.6mg/dL（基準値0.0〜0.4mg/dL）、WBC 7500/μL（基準値4800〜7500/μL）の上昇が見られています。
H氏は入院時より膀胱内留置カテーテルを行っており、尿路感染を起こす可能性は高いと考えられ、低栄養状態、CRP、WBCの上昇により現在何らかの感染を起こしているのではないかと考えられます。
しかし、本人に自覚症状は全くありません。
結論
低栄養状態にあると考えられる
脱水症状は見られていないが、浮腫が見られている
易感染状態にあり、感染のリスク状態である
膀胱留置カテーテル使用、尿路感染を起こす可能性がある
3〜11. その他のパターン（要点のみ）
3. 排泄パターン
尿路感染のリスクが高い
現在、便秘である可能性は低い
4. 活動・運動パターン
心不全による酸素供給量の低下、活動量によっては酸素不足になる可能性
活動制限がある
日常生活行動を行う意欲がある
食事行為は自立している
活動量・活動意欲が低下している
内出血や打撲を起こす可能性がある
5. 睡眠休息パターン
睡眠剤は使用していない
倦怠感の訴えはないが、日中ベッド上で臥床し閉眼していることが多い
6. 認知・知覚パターン
視覚が日常生活に支障をきたす可能性は低い
難聴なので言葉だけのコミュニケーションではなく、筆談の利用が効果的
甘いものが好き
身体の清潔保持を行わないと感染のリスクを高める
理解力、判断力、記憶力はしっかりしている
7. 自己知覚・自己概念パターン
不安を感じている
人恋しさがある
8. 役割・関係パターン
入院前は長男夫婦とその子どもと同居していた
次男の面会を心待ちにしている
面会によって安心を感じている
9. セクシュアリティ・生殖パターン
特記事項なし
10. コーピング・ストレス耐性パターン
膀胱内留置カテーテルによるストレスが生じる可能性がある
11. 価値・信念パターン
髪に価値を見出していて女性性を持っている
看護診断と看護計画の例
看護診断＃1：感染リスク状態
関連因子
低栄養（TP 6.1g/dL、Alb 2.2g/dL）
侵襲的ライン（膀胱内留置カテーテル）
CRP 0.6mg/dL、WBC 7500/μL上昇
易感染状態
期待される成果
感染徴候が出現しない
清潔が保たれる
栄養状態が改善する
OP（観察計画）
バイタルサイン（体温、脈拍、呼吸、血圧）
炎症反応（CRP、WBC）
尿の性状（混濁、浮遊物の有無、色、量）
口腔内の状態
皮膚の状態（発赤、発疹、損傷の有無）
食事摂取量
TP（ケア計画）
1日1回以上のバイタルサイン測定
陰部洗浄・おむつ交換を適宜実施
清拭を定期的に実施、背部の発汗に注意
口腔ケアの実施
カテーテルの管理、尿漏れの確認
環境整備、ベッド周囲の清潔保持
EP（教育計画）
清潔の重要性について説明
水分摂取の必要性について説明
看護診断＃2：皮膚統合性障害リスク状態
関連因子
低栄養状態（TP 6.1g/dL、Alb 2.2g/dL）
浮腫（両足背、体幹）
皮膚の乾燥（下肢に強い乾燥）
長時間の臥床
殿部の発赤（1cm×1cm）
ブレーデンスケール14点
期待される成果
褥瘡が発生しない
皮膚の損傷が発生しない
OP（観察計画）
皮膚の状態（発赤、発疹、乾燥、損傷の有無）
褥瘡好発部位の観察（仙骨部、踵部、大転子部、肘関節）
浮腫の程度
食事摂取量
TP（ケア計画）
体位変換を定期的に実施
除圧のためのクッション使用
清拭、特に背部の清潔保持
足浴とオイルマッサージ
発赤部位にアズノール塗布
湿潤環境の改善（パジャマ、バスタオルの交換）
EP（教育計画）
体位変換の必要性について説明
皮膚の清潔保持の重要性について説明
まとめ｜心不全患者看護のポイント
心不全患者の看護では、循環管理、栄養管理、感染予防、活動と休息のバランス調整、褥瘡予防が重要な柱となります。
本事例のH氏のように、超高齢で低栄養状態にあり、家族のサポート能力も限られている患者には、社会資源の活用を含めた退院支援が不可欠です。
また、「死にたい」「家に帰りたい」「寂しい」という発言から、精神的なサポートと家族との時間を大切にする関わりが重要です。
看護学生の皆さんは、このような紙上事例を参考にしながら、実際の患者さんの個別性を大切にした看護過程を展開してください。
心不全看護は、急性期の循環管理から慢性期の生活調整、終末期のQOL維持まで継続的な視点が必要であり、患者とその家族が安心して過ごせるよう支援することが看護の重要な役割となります。
