実習中に、「患者さんが治療方針を決められずに悩んでいる」「複数の選択肢の中からどれを選べばいいかわからないと訴えている」という場面に出会ったことはないでしょうか。
こうした状態は、意思決定障害という看護診断として位置づけられることがあります。
意思決定障害とは、複数の選択肢の中から自分にとって最良の選択を行うことが難しくなっている状態を指します。
この診断は、がん治療の選択・終末期の療養場所の決定・手術を受けるかどうかの判断・退院後の生活調整など、医療現場のさまざまな場面で重要になります。
今回は、意思決定障害の定義から原因・アセスメント・看護目標・観察計画・ケア計画・指導計画まで、実習の記録にそのまま活用できるよう丁寧に解説します。
意思決定障害の定義と特徴
意思決定障害とは、健康や生活に関わる選択を行う必要がある状況で、情報の不足・価値観の対立・不安・サポートの不足などが理由で、適切な決定を下すことが困難になっている状態のことです。
患者さんに見られるサインはさまざまです。
「どうしたらいいかわからない」「決められない」「どの選択肢も不安で選べない」といった発言が繰り返される、決断を先延ばしにする、他者に決定を委ねようとする、決めた後も後悔や迷いを強く訴えるなどの行動が見られます。
また、選択肢についての理解が不十分なまま焦って決めようとする、家族と患者さんの希望が食い違って板挟みになる、周囲の意見に過度に左右されて自分の本当の気持ちが見えなくなるといった状況も、意思決定障害の一部です。
注意したいのは、意思決定が難しい状態は患者さんの能力不足ではなく、情報・支援・時間・心理的準備が整っていないために起きていることが多いという点です。
看護師の役割は、患者さんが自分の価値観に基づいた納得のいく選択ができるよう、必要な情報・時間・心理的支援を提供することです。
意思決定障害を引き起こす主な原因
この看護診断を適用する際には、なぜその患者さんが意思決定に困難を抱えているのかを明らかにすることが大切です。
原因を理解することで、適切な支援の方向性が見えてきます。
情報不足によるもの
治療の内容・リスク・効果・副作用などについて十分な説明を受けていない、あるいは説明を受けても理解できていない場合、判断の材料が不足して決断ができなくなります。
医療用語が難しすぎて理解が追いつかない、選択肢が多すぎて整理できない、どの情報が自分にとって重要かがわからないという状況も、情報不足に含まれます。
心理的な問題によるもの
病気の告知を受けたばかりで気持ちの整理がついていない、不安や恐怖が強すぎて冷静な判断ができない、うつ状態で思考力や意欲が低下しているといった心理的な状態は、意思決定を妨げる大きな要因です。
また、自己効力感（自分にはできるという感覚）の低下や、過去の失敗体験から「どうせうまくいかない」という否定的な思考に囚われていることも影響します。
認知機能の低下によるもの
認知症・せん妄・脳卒中後遺症などで判断力や理解力が低下している場合、情報を整理したり比較検討したりすることそのものが難しくなります。
ただし、認知機能が低下していても、サポートを受けながら自分の気持ちを表現できる場合は、できる範囲での意思決定支援が重要です。
価値観の対立によるもの
患者さん本人の希望と家族の希望が異なる、医療者の推奨する治療と患者さんの望む生活の質が両立しないといった価値観の対立があると、どちらを優先すべきか悩み、決断が難しくなります。
終末期医療では特にこうした対立が起きやすく、患者さんが板挟みの状態に苦しむことがあります。
サポート体制の不足によるもの
一人で決断しなければならないという孤独感、相談できる相手がいない、医療者や家族からのサポートが得られないという状況も、意思決定を困難にします。
アセスメントのポイント
意思決定障害の看護計画を立てるうえで、患者さんがどのような状況にあり、何が障害になっているかをていねいに評価することが大切です。
意思決定が必要な内容と選択肢を整理します。
何についての決定が必要なのか、どんな選択肢があるのか、それぞれのメリット・デメリットは何かを明確にします。
患者さんの理解度を確認します。
病状・治療内容・予後についてどの程度理解しているか、説明を受けた内容を自分の言葉で説明できるかを確認します。
患者さんの価値観・希望を把握します。
何を大切にしたいか（生命の延長か・生活の質か・家族との時間か）、どんな生活を送りたいか、何が一番怖いかなど、患者さんの内面にある気持ちを丁寧に聞き取ります。
心理状態を評価します。
不安・恐怖・抑うつ・焦り・混乱などの感情がどの程度あるか、気持ちを表現できているか、サポートを受け入れられる状態かを確認します。
認知機能の状態を把握します。
情報を理解し、比較検討し、結論を導く能力がどの程度あるかを評価します。
認知機能が低下している場合でも、完全に意思決定能力がないわけではないため、残存能力を活かした支援を考えます。
家族・周囲の人々の意見と影響を確認します。
家族がどのような希望を持っているか、患者さんと家族の意見が一致しているか、患者さんが家族の意見に過度に影響されていないかを把握します。
時間的な余裕があるかを確認します。
急いで決める必要があるのか、じっくり考える時間があるのかによって、支援の方法が変わります。
看護目標
患者さんが自分自身の価値観に基づいて納得のいく選択ができるよう、目標を設定します。
長期目標
患者さんが必要な情報と支援を受けながら、自分の価値観に基づいた納得のいく意思決定を行える。
短期目標
短期目標① 患者さんが自分の病状・治療の選択肢・それぞれのメリットとデメリットについて理解し、説明できる。
短期目標② 患者さんが自分の希望・価値観・大切にしたいことを言葉で表現できる。
短期目標③ 患者さんが必要な時間とサポートを得ながら、決断に向けて前向きに取り組んでいる。
看護計画の具体策
観察計画・ケア計画・指導計画の3つに分けて、日々のケアに落とし込んでいきます。
観察計画（何を観察・確認するか）
患者さんの発言内容と表情を観察します。
決断に対してどのような感情を抱いているか、迷いや不安の程度はどうか、何が一番の障害になっているかを確認します。
理解度を観察します。
医師からの説明を受けた後、どの程度理解できているか、誤解や勘違いがないかを確認します。
心理状態の変化を観察します。
不安・焦り・抑うつ・怒り・諦めなどの感情がどう変化しているか、睡眠・食欲・意欲にどう影響しているかを確認します。
家族との関係性を観察します。
家族との話し合いの様子、意見の一致・不一致、家族からのプレッシャーの有無を確認します。
決断に向けた準備の進み具合を観察します。
情報収集をしているか、質問が出てきているか、選択肢を比較検討しているかなど、意思決定のプロセスがどの段階にあるかを把握します。
サポート体制の有無を確認します。
相談できる人がいるか、医療者への信頼感があるか、孤立していないかを確認します。
ケア計画（何をするか）
患者さんが理解しやすい形で情報を提供します。
圧倒的に早い
プロが作った参考例があれば、それを見て学べます
✓ 一から考える時間がない → 見本で時短
✓ 完成形の見本で理解したい → プロの実例
✓ 自分の事例に合わせた例が欲しい → カスタマイズ可
参考資料提供｜料金19,800円〜｜15年の実績｜提出可能なクオリティ
医療用語を平易な言葉に置き換える、図やパンフレットを活用する、一度にたくさんの情報を詰め込まず段階的に伝えるなど、患者さんの理解力に合わせた工夫をします。
患者さんの気持ちを丁寧に聴く時間を作ります。
「今、どんなお気持ちですか」「何が一番不安ですか」「どんなふうに過ごしたいですか」といった問いかけを通じて、患者さんの内面にある価値観や希望を引き出します。
選択肢を整理して視覚的に示します。
「選択肢A・選択肢B・選択肢C」というように、それぞれのメリット・デメリット・予想される結果を表にして見せることで、患者さんが比較しやすくなります。
決断を急がせない環境を整えます。
「焦らなくて大丈夫ですよ」「ゆっくり考えていいんですよ」と伝えることで、患者さんが落ち着いて考える時間を持てるようサポートします。
家族との話し合いの場を調整します。
患者さんと家族が一緒に医師の説明を聞く機会を作る、話し合いの場に看護師が同席してサポートするなど、コミュニケーションの橋渡しをします。
多職種と連携して支援します。
医師・薬剤師・医療ソーシャルワーカー・臨床心理士などと協力しながら、患者さんに必要な情報と支援を提供します。
患者さんの自己決定を尊重する姿勢を示します。
「あなたが決めていいんですよ」「どの選択も間違いではありません」と伝えることで、患者さんが自分で決める力があることを認識できるよう支えます。
決断後のサポートも継続します。
決めた後に「本当にこれでよかったのか」という不安が出てきたとき、その気持ちを受け止め、必要に応じて再度話し合いの機会を持ちます。
指導計画（何を教えるか）
病状と治療の選択肢について、わかりやすく説明します。
医師の説明を補足する形で、患者さんが理解しやすい言葉で繰り返し説明します。
それぞれの選択肢がもたらす結果について説明します。
治療を選んだ場合の生活への影響、治療を選ばなかった場合の予後など、現実的な情報を伝えます。
意思決定は自分の権利であることを伝えます。
「あなた自身が決めていいんです」「家族や医療者はサポートする立場です」ということを、優しく伝えます。
迷うことは自然なことだと伝えます。
「悩むのは当然のことです」「どの選択にも不安があるのは普通です」と言葉にすることで、患者さんの気持ちが楽になることがあります。
家族への説明も行います。
患者さん本人の意思を尊重することの大切さ、家族が一方的に決めるのではなく一緒に考える姿勢が重要であることを伝えます。
利用できるサポートについて情報を伝えます。
セカンドオピニオンを受けられること、医療ソーシャルワーカーに相談できること、患者会や支援団体があることなど、選択肢を広げる情報を提供します。
インフォームド・コンセントと意思決定支援の違い
実習中に混同しやすいのが、インフォームド・コンセントと意思決定支援の違いです。
インフォームド・コンセントは、医師が治療内容を説明し、患者さんが理解したうえで同意するというプロセスです。
一方、意思決定支援は、患者さんが複数の選択肢の中から自分にとって最良の選択を行えるよう、情報提供・感情の整理・価値観の明確化・家族との調整などを含めた幅広い支援を指します。
看護師の役割は、医師からの説明を補い、患者さんの気持ちに寄り添いながら、納得のいく選択ができるよう支えることです。
単に情報を伝えるだけでなく、患者さんが「自分で決めた」という実感を持てるようサポートすることが大切です。
終末期における意思決定支援の重要性
終末期の患者さんにとって、意思決定支援は特に重要な意味を持ちます。
延命治療を受けるかどうか、療養の場所をどこにするか、最期の時間をどう過ごしたいかといった選択は、患者さんの価値観・生き方・人生観が深く関わります。
このような重大な決断を支えるとき、看護師には高い倫理観と共感的な姿勢が必要とされます。
患者さんが「これでよかった」と思える選択をするためには、十分な情報・時間・心理的な準備・信頼できる人のサポートが欠かせません。
また、家族もまた意思決定の当事者として悩んでいることが多いため、家族への心理的支援も看護師の大切な役割です。
意思決定能力の評価について
認知症やせん妄などで認知機能が低下している患者さんの場合、意思決定能力がどの程度あるかを評価することが必要です。
意思決定能力は、情報を理解する力・選択肢を比較検討する力・選択の結果を予測する力・自分の意思を表明する力の4つの要素から評価されます。
ただし、認知機能が低下していても、すべての意思決定ができないわけではありません。
簡単な日常的な選択（何を食べたいか・何を着たいか）はできても、複雑な医療的判断は難しいという場合もあります。
患者さんの残存能力を尊重し、できる範囲での意思表明を支えることが大切です。
また、成年後見制度や医療同意の代理決定など、法的な枠組みについても理解しておくことが必要です。
看護記録への記載のポイント
意思決定支援に関する看護記録では、患者さんの発言・感情の変化・提供した情報・話し合いの内容を丁寧に記録することが大切です。
患者さんの言葉をそのまま記録します。
「手術は怖いけど、家族のためにも受けようと思う」「どちらを選んでも後悔しそうで決められない」など、患者さんの揺れる気持ちを記録に残します。
提供した情報の内容と患者さんの反応を記録します。
「治療の選択肢について、パンフレットを用いて説明した。患者さんは真剣に聞き入り、副作用について質問あり」のように記録します。
家族との話し合いの様子を記録します。
「患者さんと家族で治療方針について話し合う場面に同席。家族は積極的治療を希望、患者さんは生活の質を優先したいとの意向。調整が必要な状況」のように、状況を客観的に記録します。
意思決定のプロセスの進み具合を記録します。
「本日、患者さんより、もう少し時間をかけて考えたいとの発言あり。焦りは見られず、冷静に情報を整理している様子」のような記録が、継続的な支援につながります。
まとめ
意思決定障害は、患者さんの人生・価値観・尊厳に深く関わる看護診断です。
患者さんが自分らしい選択ができるよう、必要な情報を提供し、気持ちに寄り添い、時間を調整し、サポート体制を整えることが看護師の大切な役割です。
どの選択も正解であり、患者さん自身が納得することが最も重要です。
実習で意思決定に悩む患者さんを受け持ったときは、焦らず・急がせず・寄り添う姿勢を大切にしてください。
患者さんの言葉に耳を傾け、その人の価値観を理解しようとする姿勢が、意思決定支援の第一歩です。
今回の内容が実習や国家試験の学習に役立てば嬉しいです。
