細菌性肺炎患者 事例紹介 看護過程 ゴードンの11パターンによる看護過程付き!

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Aさんのプロフィール

年齢:53歳

性別:男性

身長:171cm

体重:73kg

診断名:細菌性肺炎

家族構成:妻、長男、長女との4人暮らし

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ADL

入院前:自立

現在:ベッド上安静、立位時にふらつきがあるためトイレや検査は看護師介助で車いすで移動。

嗜好品

飲酒歴あり:ビール500mℓ、焼酎300mℓを週3回程度

喫煙歴:なし

病状についての患者の理解

「まさか、肺炎とは思っていなかったよ」
と驚いている。

「体力はあると思っていたのになぁ」

「確かに、最近体がだるかったんだよ。 仕事中に眠いな~と思っていたよ」

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入院までの経過

「3日前から咳と鼻水と体のだるさがあり、食欲がなく、咳をすると左胸が痛かった」

「風邪だと思って市販の風邪薬を飲んで樣子をみていたけれど、昨日、会社から23時に帰宅したあと、寒気と震えが起きて熱が39.9度まで上がったんです」

「今朝は朝食を全くとれず、トイレに行くのもふらついて会社に行くのは無理だと思った」
と訴え、3月1日の朝に外来受診した。

受診の結果、 胸部レントゲン写真に左上葉から中葉にかけて陰影が認められて 「細菌性肺炎の疑い」 と診断され、入院を勧められた。

COVID-19感染の疑いもありPCR検査も実施されたが、結果は陰性。

Aさんは、
「まさか、肺炎になるなんてな」 と驚いていた。

そして、医師から入院の必要性について説明された後、

「体力はあると思っていたのになぁ」

「確かに、最近体がだるかったんだよ。 仕事中に眠いな~と思っていたよ」と振り返った。

検査結果(3月1日時点)

血液検査

検査項目
WBC16,000/μℓ
RBC4.60×106/μℓ
Hb16.0g/dℓ
Ht44%
PLT17.0×104/μℓ
TP7.0g/dℓ
Alb4.2g/dℓ
BUN19.2mg/dℓ
Cr0.7mg/dℓ
Tcho280mg/dℓ
TG160mg/dℓ
Na140mEq/ℓ
Cl108mEq/ℓ
K4.2mEq/ℓ 
Ca9.0mEq/ℓ
CRP15mg/dℓ

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尿検査

尿比重:1.032

喀痰培養検査

検査材料;喀痰 性状(Geckler);
肺炎球菌 (+)

3月1日 9:00の看護記録

Aさんは、 妻と一緒に車椅子で外来から4人部屋の病室へ移動してきた。

車椅子からべッドへの移動時に立ってみると、
軽いふらつきがあり、介助が必要だった。

べッドに臥床後のバイタルサインは、
体温38.0℃、血圧130/80mmHg、脈拍100回/分(不整なし)、呼吸24回/分、SPO294%

病棟看護師が自覚症状について尋ねると、
「喉が渇きます」
「大きく息をすると左胸が痛い」
「体が熱いしだるい」

と訴えた。

会話中には咳きこむこともあった。

次に呼吸音を聴取すると、
左上葉から中葉にかけて断続性の副雑音が聴取された。

また、体に触れると熱感が認められた。

息苦しさがないかどうか聞くと、
「それほど息苦しくはないけど、 しゃべるとちょっと呼吸がキツいね」
と話される。

顔色はピンク色でほてった印象がある。
爪もピンク色で、 皮膚には弾力があり、手足の四肢末梢は温かく、チアノーゼはない。

会話の応答はスムーズ、
聴力の左右差もない。

看護師は妻が同席のもとで、入院生活の留意点と、5%グルコース液1000mℓの輸液を1日1回、セフメタゾール2g100mℓの点滴を1日2回行う予定であることを説明し、安静を促し退室した。

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3月1日 11:00の看護記録

10:00からセフメタゾール2g100mℓと5%グルコース液1000mℓの点滴が開始され、Aさんは1 時間ほど寝ていた。

セフメタゾールの点滴が終了する頃に看護師が訪室した。

すると、付き添っている妻が、

「ノドが腫れやすくて、子供のころからよく風邪をひく方だったみたい」
「今回も3日程前にまた風邪だと思って、 市販薬を飲んでいたけど全然効かなかったんです」
「仕事が営業なので、 接待も残業も多くていつも帰りが夜遅いんです。 帰ってきてお風呂に入って寝るのはいつも深夜1時すぎ。 風邪ひいた時くらい早く帰ってくればいいのに、この3日間も残業で23時の帰宅で、遅いからとご飯もろくに食べなかったの」
「いつも朝は6時に起きて朝食をしっかり食べて8時に家を出るんだけど、この3日間は朝食べるより寝ていたいからって、7時まで寝て朝食も食べずに出かけてたんですよ。心配していたので入院は大変だけど、少し安心しました」

と話された。

睡眠中のAさんの呼吸は16回/分。

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