細菌性肺炎患者 事例紹介 看護過程 ゴードンの11パターンによる看護過程付き! その2

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>>前回までのあらすじ

3月1日 12:00の看護記録

昼食の時間になり、配膳のため訪室すると、妻に手伝ってもらい水を飲んでいた。

9時の入院から12時までの飲水量は100cc。

現在の自覚症状について尋ねると、
「やっぱり喉が渇くね」
「水を飲むと喉が痛いわ」
と訴えあり。

昼食を勧めると、
「あんまし食欲ないな。
でも少しでも食べないと治らないしね」
と話される。

ギャッジアップして食事の姿勢を整えると、自分で食べはじめ、「味が薄い」と話される。

「普段は味の濃いのが好きで、揚げ物やラーメンが大好き、汁まで飲み干します」
「週3回くらい接待で外食してビール500mℓ、焼酎300mℓくらい飲んでます。タバコは吸いませんが」

と言う。

あまり食がすすまず、半分ほど残される。

それを見ていた妻は、「残しちゃったね。特別趣味はないけど、食べるのが1番好きな人なんです。食べてストレス解消している感じがするくらい、よく食べるんですよ」
と看護師に話される。

入院中の食事は1日2300kcalの普通食。

現在、身長171cm、体重73kg。

昼食後、べッド上で自分で歯磨きを行った。

現在、体温38.7℃、血圧128/70mmHg、脈拍98回/分(不整なし)、呼吸23回/分、SPO293%。

体温の上昇が認められ、 12時30分、 医師の指示により解熱のためのカロナール座薬が挿入される。

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3月1日 14:00の看護記録

Aさんからナースコールがあり訪室すると、
「トイレに行きたい」 と言われる。

妻は夕食の準備があるため帰宅していた。
まだ軽度のふらつきがあるため、車椅子でトイレへ誘導する。

手すりにつかまりながら自力で便所へ行き排尿する。

排尿後、
「いつもはトイレに6回も行くんだが、今日はこれが2回目。毎日500mℓのぺットボトル2本は飲んでたけど、ここ数日は全然飲んでなかったんだ」
と話す。

便意について尋ねると、
「ここ3日は便が出てないね。いつもはよく食べるし、毎日快便なんだけど」
とのこと。

車椅子でべッドに戻ると息が上がり、呼吸26回/分だった。

背中に手を触れるとパジャマがじっとり濡れており、 かなり汗をかいた様子。

暑くないか尋ねると、「ちょっと暑いね」と話される。

その後、咳嗽し、淡黄色の粘性痰を少量出された。

体温を測定すると38.0度になっていた。

Aさんは体がだるそうに横になって目を閉じた。

3月1日 17:00の看護記録

Aさんのバイタルサインは体温37.5℃、血圧120/66mmHg、脈拍78回/分(不整なし)、呼吸18回/分。

トイレの後ぐっすり入眠されたせいか、 呼吸は規則的で穏やかに見えた。

5%グルコース液の点滴は終了していた。

夕食を運ぶと 「体がだるいからべッド起こしてくれるかな」 とギャッチアップで食べ始めるが、 食事は全て半分ほど残される。

食後、セフメタゾール2g100mℓの点滴が再び行われ、テレビをみて過ごしていた。

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3月1日 20:00の看護記録

Aさんは訪室した看護師に
「トイレに連れていってくれないかな」
と言われる。

ふらつきがあったので車いすでトイレへ移動し排尿してもらう。

寝る前の洗面も済ませ、べッドに戻る。

バイタルサインは、体温37.3℃、血圧122/68mmHg、脈拍82回/分(不整なし)、呼吸18回/分で大きな変化はなく、21時に寝られた。

AM12時から就寝までの飲水量は200cc だった。

3月2日 AM7:00の看護記録

訪室すると、眠っていたAさんが目を開けた。

「なんだか寒気がするなあ」
と話される。

バイタルサインは、体温38.5℃、血圧132/70mmHg、脈拍98回/分(不整なし)、呼吸22回/分、SPO294%

医師の指示でカロナール座薬25mgを挿入する。

朝食をすすめると、ゆっくりと半分ほど摂取された。

その後、「トイレに行きたい」と言われ、
体のだるさとふらつきがあるため車イスでトイレに行き、排尿された。

べッドに戻るとAさんの妻が来院する。

するとAさんは、 妻に会社に電話をかけて状況を伝えるよう頼んだ。

老眼鏡と手帳を取り出し、手帳に書いてある電話番号を妻に伝えた。

妻が退室するとAさんは、
「熱がおさまらない。1週間くらいで退院できるかなぁ。最近取引先への訪問が多くて、同僚に負担かけるのが心配だ。他人に迷惑はかけたくないね」
と話される。

会話中、咳嗽あり。
淡黄色の粘性痰を少量喀出された。

昨夜の就寝時から3月2日AM9時までの飲水量は100cc、
入院してから3月2日9時までの排尿は3回、排便は0回だった。

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