心筋梗塞患者の看護

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看護目標

1.再発作を防止し、合併症を最小限にする
2.心身の苦痛緩和が図れる

<問題点>
#1不整脈・血栓塞栓症・心臓性ショックなど重篤な合併症や再発作を起こす危険がある
 
目標:再発を防止し以上の早期発見に努める

①不整脈
E:ジギタリス療法、低酸素血症、電解質バランスの異常、酸塩基平衡異常、伝導路の障害、心筋梗塞の際の交感神経・副交感神経刺激

O-1.突発的か、何か誘因であったか(動揺、不安・心配、運動、茶・コーヒーやタバコなどの摂取または薬物との関係)
2.期外収縮時→胸部の不快感、動悸、頚部の張った感じがないか
  心房細動の時→動悸、胸骨下不快感、脈拍頻数・細小はないか
3.不安感、苦悶、意識障害はないか
4.検査データ:心電図
5.血管の硬化の有無、拍数、脈の大小、遅速、緊張、整・不整、左右差
T-1.不安・恐怖など感情的緊張は原因を説明し安心させる。
2.安静、睡眠がとれるように環境を整える。心身過労、不眠、興奮を避ける。
3.発作がでた時は右側臥位、半座位をとってもらう。
4.アルコール、コーヒー、茶、タバコの乱用を避ける。発酵性食事による横隔膜高位を避ける。
5.便通の調整、胃腸の充満を避ける。
6.絶対安静(体位変換、排泄、洗面などの介助を行う)
全身清拭も医師の指示があるまで行わない。
7.必要に応じて医師の指示で酸素吸入を行う。
8.医師の指示で血管確保。点滴管理を行っていく。
9.心電図モニターを装着し、24時間監視する。
10.ワーファリン使用時、納豆は禁じる。

②血栓・塞栓症
E:1.梗塞を起こした心膜の壁における血栓形成
 2.心房性細動やうっ血性心不全が発症した場合、不完全な心室駆出に起因する微小血栓の形成
 3.心拍出量の減少および運動の減少に起因する静脈内うっ血

O-1.発生部位(好発部位:膝窩動脈、大腿動脈、上腕動脈2.局所的貧血(局所の蒼白、温度低下)
3.部位、範囲、閉塞の緩急、持続時間、局所組織の感受   性  
T-1.#1のT-P 6~9に順ずる。
2.状況に応じ、医師の指示のもとに手足の屈伸運動など等張運動を行う。

③心原性ショック
E:1.何らかの心臓構造部分の破裂
 2.障害された心臓や内因性代償機構、残存する心筋に適切な組織循環を維持するための治療法などが無効であること

O-1.検査データ(中心静脈圧、心拍出量、肺動脈桱入圧)
2.脈拍数、血圧
3.意識状態
4.呼吸状態(呼吸数、呼吸の深さ、チアノーゼ、Spo2)
5.IN、OUT状態(嘔吐、下痢、発汗、尿量)
T-1.衣類の緊縛をとく。
2.安心感を与える。
3.感染予防
4.#1のT-P 6~9に順ずる
E-1.安静を必要とする理由とその期間を説明する。
2.日常生活動作がどのような状態になったら自分でできるようになるのか見とおしを伝える。

#2心臓虚血に続発する急性疼痛に関連した不安がある

目標:くつろいだ表情をし,疼痛が緩和したことを言葉にだして表現できる

O-1.血圧の上昇、発汗、脈拍数の増加、瞳孔散大、呼吸数の増加
2.痛みの程度、時間
3.疼痛部位を保護する姿勢や、苦痛表情はないか
4.不安言動、表情の有無
T-1.リラクゼーション
・骨格筋の緊張を緩和する。
・背中をさする。
・ゆっくりと深呼吸をしてもらう。
2.安心させ、安楽を提供する。
・患者のそばに付き添う。
3.疼痛がない時に気分転換ができるように援助する。
E-1.疼痛出現時は我慢をしないで、すぐに看護師に伝えるように説明する。

#3心臓虚血に続発する日常生活活動のために不十分な酸素化に関連した活動耐性の低下を起こす恐れがある

目標:活動をしても呼吸、血圧、脈拍が指示範囲内での状態を維持することができる。

O-1.安静時、活動時の脈拍、血圧、呼吸、ボルグスケール
 2.活動についての医師の指示
 3.活動に対する意欲、思い
T-1.活動に対する患者の反応
①安静時の脈拍、血圧、呼吸
②日常生活活動を行った直後にバイタルサインを測定する。
③3分間安静にしてもらい、もう一度バイタルサインを測定する。
④活動に対して以下のような反応を患者が示した場合は、その活動を中止する
・胸痛、呼吸困難、めまい、または混乱の訴え
・脈拍数の減少
・収縮期血圧が上昇しない。
・収縮期血圧が低下する。
・拡張期血圧が15mmHg以上上昇する。
・呼吸数の減少
⑤以下の場合には、活動の強さ、頻度、または継続時間を減少させる。
・安静時の脈拍数プラス6拍以内に戻るのに3~4分以上かかる場合。
・活動後、呼吸数の増加が著しい場合。
・低酸素を示す他の徴候(例:混乱、めまい)が見られる場合。
2.活動を徐々に増加させる。
・長期臥床中の患者に対して、少なくとも1日に2回、関節可動域運動を開始する。
・活動と活動の間に安静時間を計画していく。

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