出血リスク患者の看護計画を立てるとき「どこまで観察すればいいの？」「見落としが怖い」と不安に感じていませんか？
この記事では、出血リスク患者に対する包括的な看護計画を、実習でも臨床でも使える形で詳しく解説します。
この記事は以下のような人におすすめ！
- 看護実習で出血リスク患者を受け持つ学生
- 血液疾患病棟や外科病棟で働く新人看護師
- 抗凝固薬使用患者のケアポイントを知りたい方
- 出血リスクアセスメントの根拠を明確にしたい方
この記事を読めば、出血リスク患者の看護計画の基本が理解でき、安全で効果的な看護ケアを提供できるようになります。
出血リスク看護で最も重要なこと
出血リスク患者の看護において最も重要なのは、早期発見と迅速な対応です。
出血は生命に直結する重篤な合併症につながる可能性があるため、わずかな変化も見逃さない観察力と、異常を発見した際の適切な対応が求められます。
看護師は常に「今、患者に起こりうる最悪の事態は何か？」を意識し、予防的な視点で看護ケアを提供することが不可欠です。
出血リスクとは？基礎知識の確認
出血リスクとは、正常な止血機能が低下し、出血しやすい状態や出血が止まりにくい状態を指します。
出血リスクが高くなる主な原因
血小板の異常
- 血小板減少症：5万/μL以下で出血リスク増大
- 血小板機能異常：数は正常でも機能が低下
- 骨髄疾患：白血病、骨髄異形成症候群
凝固因子の異常
- 肝機能障害：凝固因子の産生低下
- ビタミンK欠乏：凝固因子の活性化障害
- 先天性凝固異常：血友病など
薬剤による影響
- 抗凝固薬：ワルファリン、ヘパリン、DOAC
- 抗血小板薬：アスピリン、クロピドグレル
- その他：NSAIDs、一部の抗生物質
疾患による影響
- 血管疾患：血管炎、動脈硬化
- 消化器疾患：消化性潰瘍、食道静脈瘤
- 腎疾患：血小板機能異常
出血リスクの評価指標
血液検査データの評価
血小板系
- 血小板数（PLT）：15万-40万/μL（正常値）
- 10万/μL以下：出血リスク注意
- 5万/μL以下：重篤な出血リスク
- 2万/μL以下：自然出血の可能性
凝固系
- プロトロンビン時間（PT）：11-13秒（正常値）
- 活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）：25-35秒（正常値）
- フィブリノーゲン：200-400mg/dL（正常値）
貧血の評価
- 赤血球数（RBC）：男性450-550万/μL、女性380-480万/μL
- ヘモグロビン（Hb）：男性14-18g/dL、女性12-16g/dL
- ヘマトクリット（Ht）：男性42-52%、女性37-47%
看護問題と目標設定
看護問題
出血リスク状態
出血傾向や止血機能の低下により、生命を脅かす出血が生じる可能性がある状態
長期目標
新たな出血の発生を予防し、発生した場合は迅速かつ適切な対応ができる
長期目標では、出血の予防と早期対応の両方を含むことで、包括的なケアを目指します。
短期目標
48時間以内に、出血の兆候を早期発見し、適切な初期対応ができる
短期目標は具体的で測定可能な内容にし、評価しやすい形で設定します。
観察計画（OP）：系統的アプローチ
バイタルサインの評価
基本的バイタルサイン
観察項目：
- 体温、脈拍、血圧、呼吸数
- 経皮的酸素飽和度（SpO2）
- 意識レベル
観察頻度： 血小板数に応じて調整
- 2万/μL以下：1-2時間ごと
- 2-5万/μL：4時間ごと
- 5万/μL以上：8時間ごと
異常の判断基準：
- 収縮期血圧20mmHg以上の低下
- 脈拍20回/分以上の増加
- 呼吸数の増加、努力性呼吸
出血・内出血の観察
外出血の確認
観察部位：
- 皮膚：点状出血（petechiae）、紫斑（ecchymoses）
- 粘膜：口腔内、鼻腔、歯肉からの出血
- 創部：手術創、カテーテル挿入部
- 注射部位：採血後、点滴刺入部
観察ポイント：
- 出血の部位、範囲、量
- 色調（鮮紅色、暗赤色、褐色）
- 持続時間
- 自然止血の有無
内出血の確認
消化管出血：
- 上部消化管：吐血、コーヒー残渣様嘔吐
- 下部消化管：血便、タール便、潜血反応
泌尿器系出血：
- 肉眼的血尿
- 顕微鏡的血尿
その他の内出血：
- 関節内出血（関節の腫脹、疼痛、可動域制限）
- 筋肉内出血（局所的腫脹、圧痛）
- 頭蓋内出血（頭痛、意識障害、神経症状）
貧血症状の評価
主要症状
- 顔面蒼白：結膜、爪床の色調確認
- チアノーゼ：中心性・末梢性の区別
- 呼吸・脈拍の増加：代償機転の評価
- 動悸・息切れ：活動耐性の低下
付随症状
- めまい、ふらつき
- 疲労感、倦怠感
- 集中力低下
- 手足の冷感
薬剤関連の確認
抗凝固薬・抗血小板薬
確認項目：
- 薬剤名、用量、投与経路
- 投与開始日、継続期間
- 効果と副作用の出現状況
- 定期的な検査値のモニタリング状況
主な薬剤：
- ワルファリン：PT-INR目標値の確認
- ヘパリン：APTT延長の確認
- DOAC：腎機能との関連確認
その他の関連薬剤
- NSAIDs（血小板機能抑制）
- ステロイド（血管脆弱性増加）
- 抗生物質（ビタミンK産生抑制）
- 化学療法薬（骨髄抑制）
検査データの評価
血液学的検査
定期監視項目：
- 血小板数（PLT）
- 赤血球数（RBC）、ヘモグロビン（Hb）、ヘマトクリット（Ht）
- 白血球数（WBC）
凝固系検査：
- プロトロンビン時間（PT）
- 活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）
- フィブリノーゲン
- D-ダイマー
その他：
- 肝機能検査（AST、ALT、ビリルビン）
- 腎機能検査（BUN、クレアチニン）
既往歴・家族歴の確認
出血歴の詳細確認
確認項目：
- 過去の手術・抜歯時の出血状況
- 外傷時の止血困難の有無
- 月経過多、不正出血（女性）
- 分娩時の異常出血
- 鼻出血の頻度と程度
家族歴
- 血友病などの遺伝性疾患
- 家族内での異常出血
- 血液疾患の既往
援助計画（TP）：安全なケアの実践
出血予防のためのケア技術
採血・注射時の注意点
実施前：
- 血小板数の確認
- 凝固状態の把握
- 適切な針の選択（細い針を使用）
実施中：
- 穿刺回数を最小限にする
- 強い圧迫を避ける
- 血管損傷を最小限にする
実施後：
- 十分な圧迫止血（5-10分間）
- 止血確認まで継続観察
- 内出血の有無を確認
血圧測定時の配慮
- 適切なカフサイズの選択
- 過度な加圧を避ける
- 測定後の内出血確認
- 頻回測定時は部位を変更
環境整備と転倒予防
ベッド周囲の整備
安全対策：
- ベッド柵の適切な使用
- 床頭台の整理整頓
- 電気コードの整理
- 滑り止めマットの設置
照明の確保：
- 夜間照明の設置
- フットライトの活用
- 手の届く位置にナースコール
移動時の支援
- 履物の確認（滑りにくいもの）
- 歩行補助具の使用
- 介助者の付き添い
- 急激な体位変換の回避
日常生活援助での配慮
清拭・入浴介助
実施方法：
- 優しく洗浄する
- 強くこすらない
- 温度調節に注意
- 皮膚の乾燥予防
観察ポイント：
- 皮膚の状態確認
- 新たな皮下出血の有無
- 創部の状態
- 粘膜の状態
口腔ケア
使用器具：
- 軟らかい歯ブラシ
- 歯間ブラシの慎重使用
- マウスウォッシュの活用
注意点：
- 歯肉を傷つけない
- 出血の有無を確認
- 口腔内の乾燥予防
安静度の管理
血小板数による安静度の目安
絶対安静（2万/μL以下）：
- ベッド上安静
- 体位変換は看護師が実施
- セルフケア全面介助
- 頭部挙上は30度以下
全面介助（2-5万/μL）：
- ベッド上での体位変換可
- 移乗は全面介助
- ADL全面介助
- 離床は制限
部分介助（5-8万/μL）：
- 車椅子移乗可（介助下）
- 短時間の離床可
- セルフケア一部介助
- 歩行は介助下で短距離
軽度制限（8万/μL以上）：
- 歩行可（転倒注意）
- ADL自立（見守り）
- 激しい運動は制限
排便管理
便秘予防
食事指導：
- 繊維質の摂取
- 十分な水分摂取
- 規則正しい食事
薬物療法：
- 緩下剤の使用
- 浣腸は慎重に実施
- 摘便は避ける
生活指導：
- 適度な運動（安静度内で）
- 排便習慣の確立
- ストレス管理
努責予防
- トイレ環境の整備
- 便座の高さ調整
- 手すりの設置
- 十分な時間の確保
教育計画（EP）：患者・家族への指導
出血予防に関する教育
日常生活での注意点
セルフケア指導：
- 優しい歯磨き方法
- 安全な鼻かみ方法
- 爪切りの注意点
- ひげ剃りの工夫
行動制限の説明：
- 激しい運動の制限
- 接触スポーツの禁止
- 転倒リスクの回避
- アルコール摂取の制限
食事指導
避けるべき食品：
- ビタミンKを多く含む食品（ワルファリン服用時）
- アルコール
- 硬い食品（口腔内を傷つける可能性）
推奨される食品：
- 鉄分を多く含む食品
- ビタミンC（鉄の吸収促進）
- 良質なタンパク質
出血時の対応指導
初期対応
外出血の場合：
- 出血部位の確認
- 清潔なガーゼで圧迫
- 挙上可能部位は挙上
- 医療スタッフへの連絡
内出血が疑われる場合：
- 安静の保持
- 症状の観察
- 即座の医療スタッフへの連絡
緊急時の対応
連絡すべき症状：
- 止まらない出血
- 大量の出血
- 意識レベルの低下
- 呼吸困難
- 激しい頭痛
薬剤管理指導
服薬指導
抗凝固薬使用時：
- 定時服薬の重要性
- 薬剤の相互作用
- 定期検査の必要性
- 副作用の症状
注意すべき薬剤：
- 市販薬の使用前相談
- サプリメントの確認
- 他科受診時の情報提供
家族への教育
観察ポイントの指導
- 皮膚の色調変化
- 出血の兆候
- 意識レベルの変化
- 活動量の変化
緊急時の対応
- 連絡先の確認
- 応急処置の方法
- 受診のタイミング
多職種連携のポイント
医師との連携
報告すべき事項：
- バイタルサインの変化
- 新たな出血の発見
- 検査データの異常
- 患者の訴えや症状
確認すべき事項：
- 安静度の指示
- 薬剤の調整
- 検査の追加
- 処置の実施
薬剤師との連携
相談事項：
- 薬剤の相互作用
- 副作用のモニタリング
- 服薬指導の内容
- 薬剤の変更や調整
臨床検査技師との連携
連携内容：
- 緊急検査の依頼
- 検査結果の迅速な報告
- 検査の優先順位
- 採血時の注意事項
理学療法士との連携
協働内容：
- 安全な運動療法
- 活動制限の範囲
- 転倒予防対策
- 体力維持プログラム
実践で使えるチェックリスト
観察項目チェックリスト
- [ ] バイタルサイン測定・記録
- [ ] 皮膚・粘膜の出血確認
- [ ] 尿・便の性状確認
- [ ] 検査データの確認
- [ ] 薬剤の確認・評価
- [ ] 活動量・安静度の評価
- [ ] 患者の訴えの聴取
- [ ] 家族からの情報収集
- [ ] 前回からの変化の確認
- [ ] 異常時の医師への報告
援助実施チェックリスト
- [ ] 安全な採血・注射の実施
- [ ] 環境整備・転倒予防対策
- [ ] 適切な清拭・口腔ケア
- [ ] 安静度に応じた介助
- [ ] 便秘予防対策の実施
- [ ] 皮膚保護ケア
- [ ] 心理的サポート
- [ ] 感染予防対策
- [ ] 栄養管理
- [ ] 記録の正確な記載
教育指導チェックリスト
- [ ] 出血予防方法の説明
- [ ] 日常生活での注意点指導
- [ ] 薬剤管理の指導
- [ ] 食事指導の実施
- [ ] 緊急時対応の説明
- [ ] 家族への指導
- [ ] 外来受診時の注意点
- [ ] 社会復帰への準備
- [ ] 継続看護の計画
- [ ] 理解度の確認
よくある質問（FAQ）
Q1. 血小板数が何万以下になったら絶対安静が必要ですか？
A. 一般的に血小板数2万/μL以下で絶対安静となりますが、患者の状態や基礎疾患により個別に判断されます。医師の指示に従い、患者の状態を総合的に評価して安静度を決定しましょう。
Q2. 抗凝固薬を服用している患者の採血で特に注意すべき点は？
A. 細い針を使用し、穿刺回数を最小限にすることが重要です。採血後は通常より長時間（5-10分）しっかりと圧迫止血を行い、内出血がないことを確認してください。
Q3. 患者が「少し鼻血が出た」と報告した場合の対応は？
A. まず量と持続時間を確認し、現在止血しているかを確認します。止血していても医師に報告し、バイタルサイン測定と全身状態の観察を行います。「少し」でも重要な兆候の可能性があります。
Q4. 血便が出た場合、どのような観察が必要ですか？
A. 便の性状（色調、量、形状）を詳細に観察し、写真撮影も検討します。バイタルサインの変化、腹痛の有無、貧血症状の出現をチェックし、緊急で医師に報告します。
Q5. 家族から「家で気をつけることは？」と質問された場合は？
A. 転倒予防、優しい日常ケア、出血時の対応方法、緊急時の連絡先を具体的に説明します。また、定期受診の重要性と薬剤管理についても指導しましょう。
まとめ
出血リスク患者の看護において最も重要なのは、早期発見と迅速な対応です。
この記事で紹介したポイントをまとめると：
観察計画（OP） では、バイタルサイン、出血症状、検査データ、薬剤効果を系統的に評価する
援助計画（TP） では、出血予防、環境整備、安全なケア技術、適切な安静度管理を実践する
教育計画（EP） では、患者・家族が出血予防と早期発見ができるよう具体的に指導する
出血リスク患者の看護は、常に最悪の事態を想定した予防的アプローチが求められます。適切な観察と介入により、患者の安全を確保し、QOLの向上を図ることが私たちの重要な役割です。
この記事を参考に、科学的根拠に基づいた安全で質の高い看護ケアを実践していってください。小さな変化も見逃さない観察力と、迅速な判断力が患者の生命を守ります。
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- [血小板減少症の看護｜ITPとHITの対応ポイント]
参考文献
- 日本血液学会. (2024). 血液疾患診療ガイドライン
- 日本循環器学会. (2024). 抗凝固療法ガイドライン
- 日本看護協会. (2024). 出血リスク患者の安全管理指針
