看護実習において、SOAP記録は患者の状態を正確に記録し、継続的なケアを提供するための重要なツールです。しかし、多くの看護学生がSOAP記録の書き方に悩み、実習で苦労しています。この記事では、SOAP記録を効果的に書くためのコツと実践的なポイントを詳しく解説します。
SOAP記録とは？基本を理解しよう
SOAP記録は、患者の情報を体系的に整理するための記録方法で、以下の4つの要素から構成されています：
- S（Subjective）：主観的情報
- O（Objective）：客観的情報
- A（Assessment）：アセスメント
- P（Plan）：計画
この構造化された記録方法により、医療チーム全体が患者の状態を正確に把握し、適切なケアを継続できるようになります。
S（Subjective）：主観的情報の書き方のコツ
主観的情報とは、患者本人や家族から直接聞いた情報のことです。ここでは患者の言葉をできるだけそのまま記録することが重要です。
記録すべき内容
- 患者の訴えや症状の表現
- 気持ちや感情の変化
- 痛みの程度や性質
- 家族からの情報
書き方のポイント
患者の言葉は「」で囲み、できるだけ正確に記録しましょう。例えば、「お腹が痛い」「眠れなかった」「不安で仕方がない」など、患者の表現をそのまま使用します。
ただし、患者が話せない場合や意識レベルが低下している場合は、「発語なし」「意思疎通困難」などと記録し、代わりに家族からの情報があれば「家族より〜との情報あり」と記載します。
よくある間違いと対策
看護学生が犯しがちな間違いは、患者の言葉を解釈して記録してしまうことです。「患者は痛がっている」ではなく、「『痛くて我慢できない』と訴えあり」のように、具体的な発言を記録することが大切です。
O（Objective）：客観的情報の書き方のコツ
客観的情報は、観察や測定によって得られる事実に基づく情報です。ここでは主観を入れず、事実のみを記録します。
記録すべき内容
- バイタルサイン（体温、血圧、脈拍、呼吸数）
- 身体所見（皮膚の色、浮腫の有無、創部の状態など）
- 検査データ
- 治療や処置の内容
- 行動観察
書き方のポイント
数値や観察事実を正確に記録します。「血圧140/90mmHg」「体温37.2℃」「右下腹部に10cm×5cmの発赤あり」など、具体的で測定可能な情報を記載しましょう。
行動観察においても、「患者は元気がない」ではなく、「食事摂取量1/3、会話少なく、うつむき加減で過ごしている時間が多い」のように、具体的な行動を記録します。
観察のコツ
効果的な観察を行うためには、系統的なアプローチが重要です。頭部から足部まで順序立てて観察し、異常所見があれば詳細に記録します。また、時間の経過とともに変化する所見については、継続的な観察と記録が必要です。
A（Assessment）：アセスメントの書き方のコツ
アセスメントは、主観的情報と客観的情報を統合して、患者の現在の状態や問題を分析・判断する部分です。ここが看護学生にとって最も難しい部分とされています。
アセスメントの基本的な考え方
収集した情報を分析し、患者にどのような問題があるのか、なぜその問題が生じているのかを論理的に考察します。看護診断や医学的診断に基づいて、優先順位をつけて問題を整理することが重要です。
書き方のポイント
単なる事実の羅列ではなく、「なぜそうなのか」「どのような意味があるのか」を考えて記録します。例えば、「体温37.8℃、白血球数12000/μlより感染の可能性が考えられる」のように、根拠を示しながら判断を記録します。
看護過程との関連
アセスメントでは、看護過程で学んだ知識を活用します。マズローの基本的欲求階層やゴードンの機能的健康パターンなど、理論的枠組みを使って患者の状態を分析しましょう。
優先順位の決定
複数の問題がある場合は、生命に関わる問題から優先順位をつけます。ABCDEアプローチ（気道、呼吸、循環、意識、体温）を参考に、緊急度の高い問題から記録することが重要です。
P（Plan）：計画の書き方のコツ
計画では、アセスメントで明らかになった問題に対する具体的な対策や目標を記録します。
計画の種類
- 診断計画：追加で必要な検査や評価
- 治療計画：医師の指示による治療
- 看護計画：看護独自の介入
- 教育計画：患者・家族への指導
書き方のポイント
具体的で実行可能な計画を立てることが重要です。「様子を見る」ではなく、「2時間毎にバイタルサイン測定し、体温上昇時は医師に報告」のように、いつ、何を、どのように行うかを明確に記録します。
目標設定のコツ
目標は患者中心で、測定可能なものを設定します。「患者が元気になる」ではなく、「術後3日目までに疼痛スケール3以下で過ごせる」のように、具体的で評価可能な目標を設定しましょう。
実習で失敗しないための実践的なコツ
記録を書く前の準備
SOAP記録を書く前に、必要な情報をしっかりと収集することが大切です。患者とのコミュニケーションを大切にし、観察力を養いましょう。また、カルテや検査結果も事前に確認しておくことで、より正確な記録が可能になります。
時間管理のコツ
実習中は限られた時間で記録を完成させる必要があります。実習中にメモを取り、重要なポイントを整理しておくことで、後で記録を書く際の効率が向上します。
指導者との連携
記録について不明な点があれば、遠慮せずに指導者に相談しましょう。間違った記録をするよりも、確認して正確な記録を残すことが重要です。
継続性の確保
SOAP記録は継続的な記録システムです。前回の記録を参考にしながら、患者の変化や改善点を明確に記録することで、ケアの質向上につながります。
よくある失敗例と改善方法
主観と客観の混同
「患者は痛そうだった」は主観的な判断です。「顔をしかめ、腹部を押さえる動作が見られた」のように、観察した事実を客観的に記録しましょう。
根拠のないアセスメント
推測や憶測ではなく、収集した情報に基づいてアセスメントを行います。文献や教科書の知識と照らし合わせながら、論理的に考察することが重要です。
抽象的な計画
「様子観察」や「継続」などの抽象的な表現は避け、具体的な行動計画を記録しましょう。
まとめ
SOAP記録は看護実習の成功に欠かせないスキルです。この記録方法を mastering することで、患者の状態を正確に把握し、適切なケアを提供できるようになります。
記録を書く際は、患者の安全を最優先に考え、事実に基づいた正確な情報を記録することを心がけましょう。また、継続的な学習と実践により、記録技術は必ず向上します。
実習で成功するためには、日々の積み重ねが重要です。SOAP記録の基本を理解し、実践的なコツを活用して、質の高い看護記録を作成していきましょう。看護師として必要な記録スキルを身につけることで、将来の臨床現場でも自信を持って働くことができるはずです。
