川崎病で入院治療を受ける幼児は、疾患による身体的苦痛に加えて、親子分離や環境変化による心理的ストレスを経験します。
今回は2歳半男児の事例をもとに、川崎病治療中の幼児と家族への看護支援について詳しく解説します。
患児の発達段階と入院前の生活
2歳半の男児で、歩行や走ることができ、階段を上ることも可能です。
クレヨンを持って丸が書けるなど、手指の巧緻性も発達しています。
積木パズルもでき、右利きとして確立しています。
言語発達も順調で、盛んにおしゃべりをし、二語文も話せる段階です。
パパどこ、ジュースちょうだいなどの要求表現ができます。
絵本を指さして動物の名前を言い、手遊び歌が好きという特徴があります。
2歳児健診では異常の指摘はありませんでした。
入院前の日常生活習慣
保育所に8時半から18時まで通園していました。
食事はスプーンやフォークを使用して食べる練習中で、ストローも使用できます。
1日3食に加えて、10時半と15時半におやつを摂取し、食欲は旺盛でした。
トイレトレーニング中で、介助があればパンツを下げることができます。
夜間はパンツ型の紙おむつを使用し、尿は6〜7回/日、排便は1回/日朝食後でした。
睡眠は21時就寝、7時半起床で、母親の添い寝で寝付きます。
好きなタオルを持って寝る習慣がありました。
昼寝は保育所で2時間程度で、早く起きた日は昼食前に午睡しないと機嫌が悪くなります。
靴下や上着を自分で脱ぐことができます。
入浴は主に父親と一緒ですが、顔に水がかかるのを嫌がります。
手洗いや歯磨きは進んで行い、歯ブラシを持って磨く習慣がありました。
習い事として音楽教室とキッズ体操に通っていました。
家族構成とサポート体制
4人家族で、父親42歳は会社員、母親40歳はパート勤務、姉6歳は保育所に通っています。
父方の祖父母70代前半が車で20分ほどの所に住んでおり、週末は祖父母宅で過ごすことが多い家庭です。
母方の祖父母は県外に住んでいます。
入院中は母親が日中付き添い、姉を祖父母宅に預けています。
祖父母が姉の保育所への送迎と夕食の世話をしています。
父方の祖父母は無職ですが、コミュニティーでの役割や糖尿病などの持病での通院があります。
子育て方針として、のびのび育てたい、思いやりのある優しい子になってほしいと考えています。
川崎病の診断と入院までの経過
入院4日前より38.5℃台の発熱と右頸部リンパ節の腫脹、不機嫌な状態がありました。
かかりつけ小児医院を受診し、抗菌薬を処方されましたが解熱しませんでした。
体幹部に発疹が出現したため再受診し、総合病院を紹介されて入院となりました。
入院時、身長84.0cm、体重10.2kgで、入院前の11.0kgから0.8kg減少していました。
眼球結膜充血、口唇紅潮、口腔粘膜発赤、両側リンパ節腫大が認められました。
体幹に地図状の紅斑、四肢や顔面にも紅斑があり、四肢末端の発赤や腫脹も見られました。
BCG接種部位に発赤があり、川崎病の主要症状6つを満たしていました。
入院時の検査所見
体温39.2℃、心拍数132/分、血圧108/75mmHg、SpO2 96%でした。
白血球15200/μLと上昇し、好中球73.5%と増加していました。
CRP14.2mg/dLと著明な炎症反応の上昇が見られました。
ヘモグロビン量11.2g/dl、ヘマトクリット33.5%と軽度の貧血がありました。
血小板43.5×10⁴/μLと増加傾向にありました。
胸部レントゲンではCTR47%で、肺野に明らかな浸潤影はありませんでした。
超音波検査で両側頸部リンパ節腫大が確認され、肝脾腫はありませんでした。
心電図に問題はなく、心臓超音波検査では冠動脈瘤や心嚢液貯留は認められませんでした。
治療内容と入院管理
右手背に静脈留置針が確保され、心電図モニターと経皮的酸素飽和度モニターが装着されました。
持続点滴としてソルデム3A 500mLを22mL/時で投与しています。
免疫グロブリン療法として献血ヴェノグロブリンIH 2000mg/kgを1回点滴静注しました。
内服薬としてアスピリン末250mgを1日3回毎食後に投与しています。
安静度はベッド上で、小児用サークルベッドを使用しています。
食事は幼児食1200kcalで、タンパク質38g、脂質38g、塩分3.8gの制限があります。
心臓超音波検査は入眠時に行い、入眠できない時はトリクロリールシロップ25mg内服の指示があります。
医師からの病状説明と家族の反応
医師から川崎病の病態、症状、治療と経過について詳しい説明がありました。
全身の血管炎で、特に心臓の冠動脈に炎症を起こす疾患であること、血栓ができて子どもでも心筋梗塞を起こす可能性があることが伝えられました。
主な治療はアスピリン内服と免疫グロブリン療法で、入院期間は2週間程度と説明されました。
母親は初めて聞く病気で、なんでこんな病気になったのかわからないと戸惑っていました。
血液製剤を使う治療に対して、大変な病気であること、治療に耐えられるかという不安を表出しました。
何がいけなかったのかと自責の念を抱き、涙ぐんでいました。
父親は医師の説明をメモに取り、できることは何でもやりますと前向きな姿勢を示しました。
看護師に対して、患児がつらいと思うこと、できることを教えてほしいと質問しました。
入院1日目の患児の状態と反応
右手背の静脈留置カテーテル挿入部を手関節シーネで固定されています。
持参したタオルを離さず、バイタル測定時は啼泣して嫌がります。
看護師や医師が近づくと、母親にしがみつき泣き出してしまいます。
いや、あっち以外の発語はほとんどなく、普段の多弁な様子とは大きく異なります。
夕食は母親の介助で3口のみ摂取し、水分は麦茶180mL、オレンジジュースを120mL飲みました。
排泄はオムツで、オムツ交換6回、尿量550mL、泥状水様便が少量2回ありました。
母親が寝かしつけて21時に帰宅後、夜間2〜3時間おきに覚醒し啼泣しますが、タオルを持って再び入眠します。
入院2日目の朝の様子
8時に覚醒し、母親を探して激しく啼泣しています。
モニターや点滴ラインが体に絡まり、泣きながらベッド上をふらふら歩いています。
看護師が抱っこしてもママ、ママと泣き止まず、母親が8時半過ぎに来て抱っこされるとようやく泣き止みました。
母親との分離不安が非常に強く、夜間の覚醒時も母親を求めて泣いています。
入院2日目の日中の経過
食事は母親の介助で摂取しますが、スプーンを持とうとしません。
内服薬を服薬ゼリーに混ぜて与えようとすると、顔をしかめていやと言って泣き出します。
母親にお薬飲まないとお姉ちゃんに会えないよと言われ、泣きながら内服しました。
看護師が頑張ったねとドラえもんのシールを渡すと、笑顔が見られました。
水分を飲む時、コップを持とうとしますが右手が使えず泣き出します。
昼食後は機嫌が悪く、母親があやしても啼泣が激しく、持参したおもちゃを投げています。
ベッド上に立ち上がることはほとんどなく、母親とベッド上で過ごしています。
歯磨きは嫌がり、母親が行おうとしても啼泣します。
口唇が乾燥し、一部出血している状態です。
ベッド上での清拭時は激しく啼泣し暴れますが、保育士が手遊び歌を歌うと一瞬泣き止みます。
排便後の臀部洗浄時も激しく啼泣し暴れ、臀部のびらん部にアズノール軟膏を塗布しました。
診察やケア、処置時に医療者が近づくと必ず啼泣します。
点滴固定の絆創膏が気になり頻回に触り、はがれそうになっています。
刺入部を観察し絆創膏を張り替える時も啼泣しますが、ドラえもんの絆創膏を見てドラえもんと大きな声を出しました。
母親の心理状態と行動
母親はつらいのですね、こんなに機嫌が悪いことはないですと涙ぐんでいます。
モニター類が体から外れていないか、点滴が入っているか、看護師の訪室のたびに尋ねています。
ベッドサイドで抱っこする時、点滴架台を倒しそうになることがあります。
患児があっちと廊下を指さし啼泣するため、輸液ポンプの電気コードを外して廊下であやしています。
看護師が点滴は定期的に確認しているので安心してくださいと伝えても、患児の入眠中も点滴をずっと見ています。
滴下の状況を何度も看護師に確認する行動が見られます。
この子のことはしっかり世話をしないといけないと思っていると話しています。
姉が機嫌が悪く甘えてくること、病院のことは話してわかっているはずだが申し訳ない気持ちだと話しています。
父親の面会と家族の様子
19時半に父親が仕事帰りに面会に来て、持参した絵本を読んでいます。
医師からグロブリン治療が継続できると聞き、熱も下がってきて良かったと安堵しています。
パンフレットを見て川崎病について夫婦で調べ、思っていたより多くの子どもがかかる病気だと理解しました。
再発もあると書いてあったこと、冠動脈に何もないと良いという心配も表出しています。
退院後にちゃんと薬を飲ませられるか心配していることも話しています。
姉や家のことは夫と両親が手伝ってくれているという状況です。
身体症状の経過
入院1日目21時の体温は39.0℃でしたが、入院2日目11時には38.5℃、21時には38.2℃と解熱傾向です。
心拍数も132回/分から108回/分へと減少しています。
尿量は入院1日目550mLから入院2日目820mLへと増加しています。
排便は入院1日目に泥状水様便が2回、入院2日目も2回ありましたが、21時には泥状便1回に改善しました。
臀部のびらんは3.5cm×3.5cmから2.5cm×2.5cmへと縮小傾向です。
食事摂取量は徐々に増加し、主食は1/4、1/2、2/3と改善しています。
水分摂取量も280mLから450mLへと増加しました。
発疹、眼球結膜充血、口唇発赤、口腔内発赤、頸部リンパ節腫脹、四肢末端の硬性浮腫は継続しています。
睡眠は21時から7時まで取れていますが、夜間頻回に覚醒し啼泣する状態が続いています。
2歳児の分離不安の理解
2歳半の幼児は、母親との愛着形成が強固になる一方で、分離不安が強い時期です。
母親の姿が見えないと激しく泣き、母親以外の人に抱かれることを拒否します。
入院という非日常的な環境と、身体的苦痛が重なることで、分離不安がさらに増強されています。
普段は多弁で活発な様子が、いや、あっちのみの発語になっていることは、退行現象の表れです。
治療による制約と苦痛
点滴とモニター類の装着により、自由な動きが制限されています。
利き手の右手に点滴が入っているため、動作の制約が大きくなっています。
サークルベッドによる行動制限も、活発な幼児にとっては大きなストレスです。
口腔内の発赤と痛みにより、食事や内服が困難になっています。
臀部のびらんにより、オムツ交換や臀部洗浄時に痛みがあります。
これらの身体的苦痛が、啼泣や不機嫌さの原因となっています。
看護上の重点課題
分離不安への対応
母親の付き添い時間を可能な限り確保します。
夜間の覚醒時には、速やかに訪室し声かけや抱っこで安心感を与えます。
好きなタオルなど、愛着のある物を常に側に置いておきます。
治療への適応支援
処置前には必ず声かけをし、終わったら褒めてシールなどのご褒美を与えます。
好きな手遊び歌や絵本を活用し、気分転換を図ります。
ドラえもんの絆創膏など、興味を引く工夫をします。
苦痛の緩和
口腔内の痛みに対して、冷たい飲み物や食べやすい形態を工夫します。
臀部のびらんに対して、洗浄後は速やかに軟膏を塗布し、保護します。
点滴刺入部の観察を丁寧に行い、早期にトラブルを発見します。
母親への支援
母親の不安を傾聴し、疾患や治療について丁寧に説明します。
点滴管理は看護師が責任を持って行うことを伝え、母親の負担を軽減します。
姉への罪悪感についても共感し、家族全体への配慮があることを伝えます。
退院後の内服管理について、具体的な方法を一緒に考えます。
まとめ：幼児期の入院における家族中心のケア
川崎病で入院した幼児は、疾患による身体的苦痛と、環境変化による心理的ストレスの両方を経験します。
2歳代の子どもにとって、母親との分離は最大のストレス要因です。
家族の不安に寄り添いながら、子どもの発達段階に応じた支援を提供することが重要です。
好きな遊びや物を活用し、少しでも楽しい時間を作ることで、治療への適応が促進されます。
家族全体を視野に入れた支援により、入院生活の質を向上させることができます。
