急性期看護におけるアセスメント記載は看護学生にとって最も重要なスキルの一つです。
しかし情報の整理方法や記載の仕方に悩む学生は少なくありません。
本記事では実践看護学演習で求められる急性期アセスメントの記載方法を具体例とともに詳しく解説します。
急性期アセスメント記載の基本構造
急性期アセスメントは5つのセクションで構成されます。
アセスメントの視点、視点の根拠、患者情報および新たに必要となる患者情報、アセスメント、問題点と強みという流れです。
この構造を理解することが正確なアセスメント記載の第一歩となります。
各セクションには明確な役割があり順序立てて記載することが重要です。
視点から始めて根拠を示し、情報を収集し、分析して、最後に問題点と強みを抽出するという論理的な展開が求められます。
アセスメントの視点の立て方
アセスメントの視点は情報収集の方向性を示すものです。
健康知覚健康管理パターンの場合、合併症の予防行動はとれているかという視点が例として挙げられています。
視点には必ずナンバリングをすることがルールです。
複数の視点がある場合は1、2、3と番号をつけて明確に区別します。
視点は疑問形で記載することが一般的です。
何を確認すべきか、何を評価すべきかが明確になるよう工夫します。
患者の状態や病期に応じて適切な視点を選択することが大切です。
急性期であれば合併症予防、回復期であれば日常生活動作の自立といった具合に、状況に応じた視点設定が求められます。
アセスメント視点の根拠記載
各視点についてなぜその視点が必要なのかという根拠を記載します。
合併症の予防行動はとれているかという視点の根拠は、合併症を予防するためには本人の予防行動が重要であるためと説明されています。
根拠は簡潔でありながら論理的でなければなりません。
視点ごとに根拠を記述することで、なぜその情報を収集するのかが明確になります。
根拠には病態生理、解剖学、看護理論などの専門的知識が含まれます。
教科書や論文で学んだ理論的背景を活用して根拠を示すことが重要です。
根拠がしっかりしていれば、その後の情報収集やアセスメントも的確になります。
患者情報の効果的な整理方法
患者情報は視点ごとに記述します。
他のアセスメントの視点で情報が重複する場合には、情報番号を記述します。
例えば1のS情報1番という形で参照することで、同じ情報を何度も書く手間が省けます。
情報はSデータとOデータに明確に分けて記載します。
Sデータは主観的データで患者本人の言葉です。
今日は頑張って歩きますという患者の発言がS情報の例として示されています。
患者の言葉はそのまま記録することが原則です。
方言や言い回しも含めて忠実に記録することで、患者の心情や理解度がより正確に伝わります。
Oデータは客観的データで観察や測定によって得られる情報です。
バイタルサイン、検査データ、身体所見、治療内容などが該当します。
情報は1内容ごとにナンバリングすることがルールです。
複数の情報を一つにまとめず、項目ごとに番号をつけて整理します。
新たに必要となる情報の記載
現時点で得られていないが今後必要となる情報も記載します。
この項目は見落とされがちですが非常に重要です。
アセスメントを進める中で、判断に必要な情報が不足していることに気づくことがあります。
その場合は新たに必要となる情報として項目を記述しておきます。
例えば患者の理解度を評価したいのに具体的な発言が聞けていない場合、患者の疾患理解度についての発言という項目を挙げておきます。
次回の受け持ち時にはこの情報を優先的に収集することができます。
必要となる情報は項目を記述しておくことで情報収集の漏れを防ぎます。
チーム全体で情報共有する際にも、何が不足しているかが明確になり効果的です。
アセスメントの記述方法
アセスメントは視点ごとに記述します。
記載例では、A氏は〇〇と考えられる、今後〇〇予防行動がとれると考えられるという形式が示されています。
アセスメントには現在の状態分析と今後の予測の両方を含めます。
現在だけでなく今後どうなるかを予測することが看護計画立案の基礎となります。
今後の予測にはリスク、問題点、強みを含めます。
例えば、A氏は〇〇と考えられる、しかし今後〇〇のリスクがあると考えられる、さらに〇〇と考えられるという記載方法です。
肯定的な面と否定的な面の両方をバランスよく評価することが大切です。
問題点ばかりに注目せず、患者の持つ強みや可能性も見出すことが重要です。
アセスメントでは情報を統合して解釈します。
複数のSデータとOデータを組み合わせて、患者の状態を総合的に判断します。
一つの情報だけで結論を出すのではなく、複数の情報から裏付けを取ることが必要です。
問題点と強みの抽出方法
アセスメントから問題点と強みを抽出します。
問題点の例として、活動する意識が低い、活動する必要性が理解できていない、排痰の必要性が理解できていないなどが挙げられています。
問題点は具体的に記載することが重要です。
曖昧な表現ではなく、何が問題なのかを明確に示します。
アセスメントから問題点と強みを抽出することで次のステップである看護診断につながります。
強みも必ず記載します。
患者の持つ能力、意欲、サポート体制などポジティブな要素を見出します。
強みは看護介入を進める上での重要な資源となります。
患者自身が持っている力を活かすことで、より効果的な看護が提供できるのです。
問題点と強みは箇条書きで列挙します。
読みやすさを重視し、一目で全体が把握できるよう工夫します。
健康知覚健康管理パターンの特徴
健康知覚健康管理パターンは患者の健康に対する認識と管理行動を評価します。
合併症の予防行動はこのパターンの重要な視点です。
急性期では特に術後合併症の予防が重要になります。
深部静脈血栓症、肺炎、創部感染などの合併症を予防するには患者の協力が不可欠です。
患者が合併症のリスクを理解し、予防行動を実行できるかを評価します。
早期離床の必要性を理解しているか、深呼吸や咳嗽練習を実施できているか、創部の清潔保持ができているかなどを確認します。
理解度と実行度の両方を評価することが重要です。
理解していても実行できない、あるいは実行しているが理解が不十分という場合もあります。
ナンバリングの重要性と実践
アセスメント記載ではナンバリングが徹底されています。
視点にナンバリング、情報にナンバリング、アセスメントにナンバリングという形です。
これにより膨大な情報が整理され、どの視点に対する情報なのかが一目で分かります。
必ず視点にナンバリングをすることで情報の対応関係が明確になります。
情報が重複する場合も番号で参照できるため効率的です。
例えば健康知覚健康管理パターンの情報1が、活動運動パターンでも関連する場合、健康知覚1のS情報1番と記載すれば情報を再度書く必要がありません。
ナンバリングは単なる形式ではなく、思考を整理するツールでもあります。
番号をつけることで、どの視点に対してどの情報を集めたのか、何がまだ不足しているのかが明確になります。
情報収集の優先順位
急性期では情報収集に優先順位をつけることが重要です。
生命に直結する情報を最優先で収集します。
バイタルサイン、意識レベル、呼吸状態、循環動態などは常に最優先です。
次に術後合併症に関連する情報を収集します。
疼痛、創部の状態、ドレーン排液、離床状況などを確認します。
その後、日常生活動作や心理社会的側面の情報を収集していきます。
時間が限られている場合は、優先度の高い情報から確実に収集することが大切です。
全ての情報を均等に集めようとすると、重要な情報を見逃す可能性があります。
アセスメント記載の実践的ポイント
効果的なアセスメント記載にはいくつかのポイントがあります。
まず主語を明確にすることです。
A氏はという主語を必ず入れることで、誰のアセスメントなのかが明確になります。
次に時制を正確に使い分けることです。
現在の状態は現在形で、今後の予測は未来形や可能性を示す表現で記載します。
根拠を示すことも重要です。
なぜそう考えるのか、どの情報からそう判断したのかを明確にします。
ただしアセスメントは推論であり断定ではありません。
〇〇と考えられる、〇〇の可能性がある、〇〇が予測されるという表現を使います。
現在と今後の予測をアセスメントすることで将来を見据えた看護計画が立案できます。
情報の質を高める工夫
情報収集では質も重要です。
Sデータを集める際は、開かれた質問を活用します。
はいかいいえで答えられる質問ではなく、患者が自由に答えられる質問をします。
例えば歩く練習についてどう思いますかと尋ねれば、患者の理解度や意欲がより詳しく分かります。
Oデータを集める際は、五感を活用した観察を心がけます。
視覚だけでなく、聴覚、触覚、嗅覚も使って情報を収集します。
呼吸音、皮膚の温度、創部の臭いなど、様々な角度から観察します。
数値データも重要ですが、それだけに頼らないことが大切です。
バイタルサインが正常範囲内でも、患者の表情や訴えから異常を察知することがあります。
継続的なアセスメントの重要性
アセスメントは一度で終わりではありません。
患者の状態は刻々と変化するため、継続的なアセスメントが必要です。
新たな情報が得られたら、以前のアセスメントを見直します。
予測が当たっていたか、新たな問題が出現していないかを確認します。
アセスメントを更新することで、常に最新の状態に基づいた看護が提供できます。
記録を見返す習慣をつけることも大切です。
過去の記録と現在を比較することで、患者の変化や回復の過程が見えてきます。
まとめ
急性期アセスメントの記載は系統的な思考プロセスの可視化です。
視点の設定、根拠の明示、情報の整理、分析、問題点と強みの抽出という一連の流れを理解することが重要です。
本記事で紹介した記載方法を参考に、実際の患者アセスメントに取り組んでください。
最初は時間がかかりますが、繰り返し実践することで思考プロセスが身につき効率的に記載できるようになります。
ナンバリングや情報の分類といった形式的なルールも、慣れれば自然に実践できます。
急性期看護のアセスメント技術を磨くことで、患者の状態を的確に把握し質の高い看護を提供できるようになります。
継続的に学び実践を重ねながら、アセスメント能力を高めていきましょう。
