看護学生の皆さんが臨床実習や国家試験で必ず遭遇する肝硬変の看護過程について、実際の事例を通して詳しく解説します。
肝硬変は慢性肝疾患の終末像であり、看護師として適切なアセスメントと介入が患者の予後を大きく左右する重要な疾患です。
今回は50歳男性の非代償性肝硬変の事例を用いて、ヘンダーソンの基本的看護の構成要素に基づいたアセスメントの実践方法を学んでいきます。
肝硬変の病態生理と看護の重要性
肝硬変は、様々な原因により肝細胞が破壊と再生を繰り返し、最終的に線維化が進行して肝臓の正常な構造が失われる不可逆的な病態です。
日本における主な原因は、C型肝炎ウイルス、B型肝炎ウイルス、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪性肝炎などが挙げられます。
近年、抗ウイルス薬の進歩により、ウイルス性肝炎の治療成績は飛躍的に向上しましたが、生活習慣病に伴う肝硬変は増加傾向にあります。
病期は代償期と非代償期に分類され、代償期では肝機能がある程度保たれているため特徴的な症状は少ないですが、非代償期に移行すると黄疸、腹水、肝性脳症などの重篤な合併症が出現します。
看護師は患者の病期を正確に把握し、適切なアセスメントを行うことで、合併症の早期発見と予防的介入が可能となります。
事例患者の基本情報と背景
患者プロフィール
L氏は50歳男性で、大学卒業後からB企業の営業部長として働く責任感の強い方です。
家族は47歳の妻（パート勤務）、大学院生の長男、高校生の次男との5人暮らしです。
仕事熱心で部下からの信頼も厚い一方で、ストレスに弱く、細かいことを気にする性格と妻から評価されています。
生活習慣の問題点
営業部長という立場上、接待や会食が多く、不規則な食生活を送っていました。
味の濃い料理や肉類を好み、野菜の摂取量が少ないという偏った食習慣がありました。
週3〜4回の飲酒習慣があり、ストレス時には自宅での過度な飲酒も見られました。
健康管理に関する妻のアドバイスを聞き入れず、自己判断で対処する傾向がありました。
疾患の経過と現在の状態
平成17年の健康診断で初めて肝機能異常が指摘され、S病院で活動性慢性肝炎と診断されました。
3か月間の入院治療後、5週間ごとの外来通院で経過観察を続けていました。
平成21年には代償性肝硬変へと進行し、2か月間の入院治療を受けました。
平成24年3月に感冒症状と腹部膨満が出現し、利尿剤により一時的に症状は軽減しました。
平成24年6月7日、腹部膨満と下肢浮腫が再発し、眼球結膜の黄染、全身の掻痒感、食欲不振が出現しました。
6月14日の外来受診で状態悪化が認められ、非代償性肝硬変の診断で緊急入院となりました。
ヘンダーソン看護理論による栄養ニードのアセスメント
主観的データの分析
L氏は食べる意欲がないと訴えており、心理的な食欲低下が認められます。
入院1週間前から続く嘔気により、食事摂取への恐怖心が生じている可能性があります。
食事に対する否定的な感情が、さらなる摂取量低下を招く悪循環に陥っています。
客観的データの評価
入院後の食事摂取量は6割程度にとどまり、必要カロリーの充足には至っていません。
血液検査データでは、総蛋白4.9g/dL（基準値6.5-8.2g/dL）、アルブミン2.1g/dL（基準値3.8-5.3g/dL）と著明な低値を示しています。
これらの数値は、肝臓での蛋白合成能の低下と栄養状態の悪化を示す重要な指標です。
体重とBMIの詳細分析
入院時の体重は60kgで、身長161cmからBMI19.8と一見正常範囲内に見えます。
しかし、腹部レントゲンで腹水貯留が確認され、通常体重から4kg増加していることが判明しました。
腹水を除いた実質体重は56kgと推定され、BMI18.4となり低体重に分類されます。
この隠れた低栄養状態は、肝硬変患者の栄養評価において見落とされやすい重要なポイントです。
栄養障害のメカニズムと看護介入
肝硬変における栄養代謝障害
肝硬変では糖代謝、蛋白代謝、脂質代謝のすべてが障害されます。
グリコーゲン貯蔵能の低下により、早朝空腹時の低血糖が生じやすくなります。
アルブミン合成能の低下は、浮腫や腹水の形成を促進し、さらなる栄養状態の悪化を招きます。
分岐鎖アミノ酸の減少と芳香族アミノ酸の増加により、肝性脳症のリスクが高まります。
看護計画の立案
栄養摂取量の段階的な増加を目指し、少量頻回食を提供します。
嘔気に対しては、食前の制吐剤投与や食事環境の調整を行います。
塩分制限食でも美味しく食べられるよう、調理法の工夫や代替調味料の使用を提案します。
家族の協力を得て、患者の嗜好に配慮した食事内容の検討を行います。
多職種連携による包括的アプローチ
栄養サポートチームとの協働
管理栄養士と連携し、個別化された栄養管理計画を立案します。
必要に応じて経腸栄養剤の併用や、分岐鎖アミノ酸製剤の投与を検討します。
定期的な栄養評価を実施し、介入効果をモニタリングします。
心理社会的支援
仕事への復帰を目標に、段階的なリハビリテーションプログラムを計画します。
ソーシャルワーカーと連携し、経済的な不安への対応や社会資源の活用を支援します。
家族への教育を通じて、退院後の生活支援体制を構築します。
看護実践における注意点とポイント
アセスメントの継続性
毎日の体重測定により、腹水の増減を評価します。
食事摂取量の詳細な記録と、摂取カロリーの計算を行います。
血液検査データの推移を把握し、栄養状態の変化を早期に発見します。
患者教育の重要性
肝硬変の病態と栄養管理の関連について、分かりやすく説明します。
退院後の食事管理について、具体的で実践可能な指導を行います。
アルコール摂取の危険性について、繰り返し教育を行います。
まとめ
肝硬変患者の看護では、ヘンダーソンの基本的看護の構成要素を用いた包括的なアセスメントが不可欠です。
特に栄養ニードは、患者の予後を左右する重要な要素であり、腹水による見かけ上の体重増加に惑わされない正確な評価が求められます。
L氏の事例では、主観的データと客観的データの両面から栄養状態を評価し、低栄養状態にあることを明らかにしました。
看護師は、多職種と連携しながら個別化された看護計画を立案し、患者の生活の質向上と予後改善を目指す必要があります。
この事例学習を通じて、肝硬変患者への適切な看護アセスメントと介入方法を身につけ、臨床実践に活かしていただければ幸いです。
