看護学生の多くが、アセスメントの書き方でつまずきます。
S情報とO情報は集められても、そこから何を書けばいいのか分からない。
教科書を読んでも抽象的で、実際にどう書けばいいのか見えてこない。
この記事では、アセスメントの書き方を具体例とともに解説します。
ただし、コピペは絶対にNGです。
なぜコピペがダメなのか、どうやって参考にすべきなのかも詳しく説明します。
なぜアセスメントでつまずくのか
看護過程の中でも、アセスメントは最も難しいパートです。
情報を集めるだけでなく、解釈・分析・統合という思考プロセスが必要だからです。
多くの学生は、S情報とO情報を並べただけで終わってしまいます。
しかし、それではアセスメントとは言えません。
情報に対して、なぜそうなのか、何を意味するのかを考察する必要があります。
アセスメントとは何か
アセスメントとは、患者の健康状態を評価し、看護問題を明らかにするプロセスです。
単なる情報の羅列ではなく、情報を関連づけて解釈し、看護の視点で分析することが求められます。
S情報は患者の主観的データ、O情報は客観的データです。
この2つを統合し、患者の全体像を把握します。
そして、正常なのか異常なのか、どのような看護問題があるのかを判断します。
コピペが絶対NGな理由
多くの看護学校では、コピペチェックツールを導入しています。
同じ文章が他の学生や過去の資料と一致すると、すぐに発覚します。
コピペが発覚した場合、単位を落とすだけでなく、最悪の場合は留年や退学処分もあり得ます。
また、コピペでは自分の思考力が育ちません。
看護師として働く上で必要な判断力や分析力は、自分で考えることでしか身につきません。
参考資料を見ることは問題ありませんが、必ず自分の言葉で書き直すことが重要です。
アセスメント作成の基本ステップ
まず、S情報とO情報を整理します。
患者の訴えや発言、観察データ、検査データなどを分類します。
次に、それらの情報を関連づけます。
例えば、息切れの訴えと酸素飽和度の低下を関連づけるといった具合です。
そして、その関連性について解釈・分析を加えます。
なぜ息切れがあるのか、酸素飽和度が低い原因は何か、根拠を持って説明します。
最後に、そこから看護問題を導き出します。
ゴードン看護過程のアセスメント例
ゴードンの11の機能的健康パターンは、多くの看護学校で使われています。
ここでは、健康知覚・健康管理パターンを例に挙げます。
患者が自分の病気をどう捉えているか、治療に対してどのような態度を取っているかを評価します。
S情報として、病気についてどう思っているかという発言があります。
O情報として、服薬状況や受診状況などがあります。
これらを統合して、患者の健康管理能力を分析します。
例えば、病識が不十分で服薬アドヒアランスが低い場合、健康管理に関する看護問題が浮かび上がります。
ただし、この例をそのままコピペせず、自分の患者に合わせて書き換えてください。
ヘンダーソン看護過程のアセスメント例
ヘンダーソンの14の基本的欲求も、広く使われているフレームワークです。
正常な呼吸のアセスメントを例にします。
S情報として、息苦しさの訴えや呼吸困難感があるかを確認します。
O情報として、呼吸数、呼吸パターン、SpO2値などを収集します。
これらを統合し、呼吸状態が正常か異常かを判断します。
異常があれば、その原因を考察し、看護問題につなげます。
ゴードンとヘンダーソンの違いは、評価の視点です。
ゴードンは機能的健康パターン、ヘンダーソンは基本的欲求という切り口で患者を見ます。
アセスメントでよくある間違い
最もよくある間違いは、S情報とO情報をそのまま書いただけで終わることです。
アセスメントには、必ず解釈と分析が必要です。
情報を提示したら、それが何を意味するのかを説明しなければなりません。
根拠が曖昧なことも多い間違いです。
なぜそう判断したのか、教科書や論文を引用して根拠を示す必要があります。
また、看護問題につながっていないアセスメントも評価が低くなります。
アセスメントの目的は、看護問題を明確にすることです。
最終的に、どのような看護介入が必要かを導き出せるようにしましょう。
参考資料を上手に活用する方法
参考資料は、書き方の流れや構成を学ぶために使います。
他の学生が書いた例や、参考書の例文を見ることは有効です。
しかし、それをそのまま写すのではなく、自分の患者に合わせて書き換えることが重要です。
患者の年齢、疾患、症状、検査データはそれぞれ異なります。
参考例から学ぶべきは、情報の統合の仕方や分析の視点です。
同じ疾患でも、患者ごとに個別性があるため、必ず自分の言葉で表現しましょう。
引用する場合は、出典を明記することも忘れないでください。
時間がないときの対処法
実習中は記録に追われ、時間が足りないことが多いです。
そんなときは、優先順位をつけて重要な項目から取り組みます。
すべてのパターンや欲求を完璧に書く必要はありません。
患者の主要な問題に関連する部分を重点的に書きましょう。
テンプレートを活用することも有効です。
ただし、テンプレートはあくまで骨組みであり、中身は自分で考える必要があります。
どうしても困ったときは、学習サポートサービスを利用するのも一つの方法です。
プロの看護師が作成した参考資料を見ることで、書き方のコツを学べます。
高評価を得るアセスメントの書き方
先生から高評価をもらうには、個別性を出すことが重要です。
テンプレート通りではなく、その患者ならではの特徴を記述します。
専門用語を正しく使うことも評価のポイントです。
曖昧な表現ではなく、医学的に正確な用語を使いましょう。
根拠を明確にすることも欠かせません。
なぜそう判断したのか、教科書や文献を引用して説明します。
論理的な文章構成も大切です。
情報提示、解釈、分析、結論という流れを意識して書きましょう。
まとめ
アセスメントは、看護学生にとって最も重要なスキルの一つです。
コピペでは自分の力が育ちません。
参考資料を見ることは良いですが、必ず自分の言葉で書き直しましょう。
情報を集めるだけでなく、解釈・分析・統合することがアセスメントの本質です。
根拠を持って論理的に説明できるようになれば、看護師としての思考力も育ちます。
困ったときは、一人で悩まずプロのサポートを活用することも検討してください。
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