脳出血患者の看護を行うとき「頭蓋内圧亢進の兆候を見逃したらどうしよう」「再出血のリスクをどう管理すればいい？」と不安に感じていませんか？
この記事では、脳出血患者に対する包括的な看護を、急性期の生命管理から回復期のリハビリテーションまで詳しく解説します。
この記事は以下のような人におすすめ！
- 脳神経外科・神経内科病棟で働く新人看護師
- 看護実習で脳出血患者を受け持つ学生
- 頭蓋内圧管理の実践方法を知りたい方
- 脳血管疾患の急性期看護に悩んでいる方
この記事を読めば、脳出血患者の看護の基本が理解でき、生命の危険を回避しながら機能回復を支援する質の高いケアを提供できるようになります。
脳出血看護で最も重要なこと
脳出血患者の看護において最も重要なのは、頭蓋内圧亢進と再出血の予防です。
脳出血は脳梗塞と異なり、出血により頭蓋内圧が急激に上昇し、生命に直結する危険性があります。早期の異常発見と適切な対応が患者の予後を大きく左右するため、細心の注意を払った観察と予防的ケアが不可欠です。
また、急性期を乗り越えた後は、機能回復に向けた積極的なリハビリテーション支援が患者のQOL向上につながります。
脳出血の基礎知識
脳出血とは
脳出血は、脳実質内の血管が破綻して出血が生じ、血腫により周囲の脳組織が圧迫される疾患です。
脳出血の分類
出血部位による分類
- 被殻出血（40%）：最も頻度が高い、運動麻痺が主症状
- 視床出血（20%）：感覚障害、意識障害が特徴
- 皮質下出血（15%）：症状は出血部位により多様
- 小脳出血（10%）：歩行失調、嘔吐が主症状
- 橋出血（10%）：重篤な意識障害、予後不良
- 脳室内出血（5%）：急性水頭症を合併しやすい
重症度分類
JCS（Japan Coma Scale）による分類：
- 軽症：JCS 0-1（清明〜やや認知障害）
- 中等症：JCS 2-30（傾眠〜昏迷）
- 重症：JCS 100-300（昏睡）
血腫量による分類：
- 軽症：血腫量30mL未満
- 中等症：血腫量30-60mL
- 重症：血腫量60mL以上
主な症状と病態生理
急性期症状
- 意識障害：血腫による脳圧迫
- 頭痛：頭蓋内圧亢進による
- 嘔吐：頭蓋内圧亢進、延髄圧迫
- 運動麻痺：運動野、内包の障害
- 感覚障害：感覚野、視床の障害
頭蓋内圧亢進のメカニズム
- 出血による容積増加
- 血腫周囲の脳浮腫
- 脳脊髄液循環障害
- 脳血流の低下
- 脳ヘルニアの危険
病期別看護計画
超急性期（発症から24時間）
看護目標
長期目標： 生命の危険を回避し、再出血を予防して神経学的悪化を防ぐ
短期目標：
- 6時間以内に頭蓋内圧亢進の兆候を早期発見できる
- 12時間以内に再出血のリスク因子を除去できる
- 24時間以内に安定した全身状態を維持できる
観察計画（OP）
神経学的評価（15-30分ごと）
意識レベル評価：
- GCS（Glasgow Coma Scale）：E4V5M6（正常15点）
- JCS（Japan Coma Scale）：清明（0）から昏睡（300）
- 急激な悪化は脳ヘルニアの兆候
瞳孔所見：
- 瞳孔径：左右差3mm以上は異常
- 対光反射：迅速・鈍麻・消失の判定
- 瞳孔不同：脳ヘルニアの重要サイン
運動機能評価：
- 筋力テスト：MMT 0-5段階
- 深部腱反射：亢進・減弱・消失
- 病的反射：バビンスキー反射、ホフマン反射
- 麻痺の進行：新たな麻痺の出現
言語機能評価：
- 理解力：簡単な指示への反応
- 表出力：発語の明瞭性、流暢性
- 構音障害：呂律の状態
頭蓋内圧亢進症状の監視
早期発見のポイント：
- 頭痛の変化：増強・持続・性質の変化
- 嘔吐：特に噴射性嘔吐は重篤
- 意識レベル低下：最も重要な指標
- 瞳孔異常：散大・不同・対光反射消失
- vital signの変化：Cushing現象
Cushing現象（頭蓋内圧亢進の徴候）：
- 血圧上昇（収縮期圧特に）
- 脈拍徐脈
- 呼吸不整（Cheyne-Stokes呼吸）
バイタルサインの厳重監視
血圧管理：
- 目標：140-160/90-100mmHg
- 過度の降圧は脳血流を悪化
- 昇圧は再出血リスク増大
呼吸状態：
- 呼吸数・リズム・深度
- 酸素飽和度（SpO2 ≥95%維持）
- 呼吸パターンの変化
体温管理：
- 発熱は脳代謝を亢進
- 目標：36-37℃維持
- 体温1℃上昇で脳代謝13%増加
援助計画（TP）
頭蓋内圧管理
体位管理：
- 頭部挙上30度：静脈還流改善
- 頸部正中位：静脈うっ滞予防
- 体位変換：緩徐に実施、急激な変化避ける
- 側臥位：嘔吐時の誤嚥予防
環境調整：
- 静寂な環境：音による刺激を最小限
- 照明調整：まぶしさを避ける
- 面会制限：刺激を最小限に
- 処置の集約：不要な刺激回避
再出血予防
血圧管理：
- 医師指示による降圧薬投与
- 過度の興奮・ストレス回避
- 疼痛コントロール
- 便秘による怒責回避
活動制限：
- 絶対安静：ベッド上安静
- 体位変換：看護師が実施
- セルフケア：全面介助
- 刺激の最小化：必要最小限の処置
全身管理
呼吸管理：
- 適切な酸素投与
- 気道確保・分泌物除去
- 人工呼吸器管理（必要時）
- CO2蓄積による脳血管拡張回避
循環管理：
- 適切な輸液管理
- 心電図モニタリング
- 血管確保の維持
- ショック予防
体温管理：
- 解熱剤の適切な使用
- 物理的冷却（必要時）
- 感染症の早期発見・治療
- 脱水予防
急性期（1-7日）
看護目標
長期目標： 合併症を予防し、早期リハビリテーションを開始できる
短期目標：
- 3日以内に感染症を予防できる
- 5日以内に廃用症候群の兆候を予防できる
- 7日以内にリハビリテーション評価を完了する
観察計画（OP）
合併症の監視
感染症の兆候：
- 発熱・白血球数増加
- 創部感染（手術例）
- 肺炎・尿路感染症
- 髄膜炎（手術例）
廃用症候群の予防：
- 関節拘縮の有無
- 筋力低下の程度
- 褥瘡の発生
- 深部静脈血栓症
栄養状態：
- 摂食機能の評価
- 栄養状態の把握
- 水分電解質バランス
- 血糖値管理
機能評価
ADL能力：
- 基本的ADLの自立度
- 認知機能の状態
- コミュニケーション能力
- リハビリテーション適応
援助計画（TP）
感染予防
創部管理（手術例）：
- 創部の清潔保持
- ドレーン管理
- 感染兆候の観察
- 適切な抗菌薬投与
全身感染予防：
- 口腔ケアの実施
- 体位ドレナージ
- 清潔ケアの実施
- カテーテル管理
廃用症候群予防
関節可動域訓練：
- 他動運動の実施
- 良肢位の保持
- 拘縮予防
- 褥瘡予防
早期離床：
- 段階的離床
- 起立性低血圧予防
- 医師許可下での実施
- 安全性の確保
栄養管理
摂食評価：
- 嚥下機能評価
- 意識レベル確認
- 誤嚥リスク評価
- ST（言語聴覚士）との連携
栄養投与：
- 経管栄養の開始
- 適切なカロリー投与
- 水分バランス管理
- 血糖値コントロール
回復期（1-6週間）
看護目標
長期目標： 残存機能を最大限活用し、ADLの向上を図る
短期目標：
- 2週間以内にリハビリテーションを本格開始する
- 4週間以内に基本的ADLの一部自立を目指す
- 6週間以内に退院に向けた準備を開始する
観察計画（OP）
機能回復評価
運動機能：
- 筋力回復の程度
- 協調運動の改善
- バランス機能
- 歩行能力
高次脳機能：
- 認知機能の回復
- 言語機能の改善
- 注意・記憶機能
- 失認・失行の有無
ADL能力：
- FIM（Functional Independence Measure）
- Barthel Index
- セルフケア能力
- 移動能力
援助計画（TP）
リハビリテーション支援
理学療法支援：
- 筋力強化訓練
- 歩行訓練
- バランス訓練
- 移乗動作練習
作業療法支援：
- ADL訓練
- 上肢機能訓練
- 認知リハビリテーション
- 自助具の導入
言語聴覚療法支援：
- 失語症訓練
- 構音障害訓練
- 嚥下機能訓練
- コミュニケーション支援
心理的支援
障害受容支援：
- 感情表出の場提供
- 希望の維持
- 目標設定の支援
- 自己効力感向上
家族支援：
- 家族の不安軽減
- 介護技術指導
- 情報提供
- 社会資源紹介
手術患者の特別な看護
開頭血腫除去術後の看護
術後観察ポイント
創部管理：
- 創部の状態観察
- 出血・腫脹の確認
- 感染兆候の監視
- 縫合部の状態
ドレーン管理：
- 排液量・性状の確認
- ドレーンの開通性
- 感染予防
- 適切な固定
神経症状：
- 術前との比較
- 新たな神経症状
- 脳浮腫の兆候
- けいれんの観察
合併症予防
後出血：
- 血圧管理
- 凝固機能監視
- 神経症状悪化注意
- 緊急時対応準備
脳浮腫：
- 利尿薬投与管理
- 水分制限
- 電解質バランス
- ステロイド管理
感染：
- 髄膜炎の兆候
- 創感染予防
- 適切な抗菌薬投与
- 無菌操作徹底
脳室ドレナージ管理
ドレーン管理の原則
設定・固定：
- 適切な高さ設定
- 確実な固定
- 屈曲・閉塞防止
- 無菌状態維持
観察項目：
- 排液量（正常1日500mL程度）
- 排液の性状・色調
- 頭蓋内圧の変動
- 感染兆候
合併症予防：
- 髄膜炎予防
- 過剰排液防止
- カテーテル閉塞予防
- 抜去時期の判断
教育計画（EP）：包括的な指導
急性期の患者・家族教育
病状説明と治療理解
疾患理解：
- 脳出血の病態
- 治療の必要性
- 手術適応と方法
- 予後の見通し
検査・治療への協力：
- CTやMRIの必要性
- 安静の重要性
- 薬物療法の理解
- リハビリテーションの意義
不安軽減への対応
情報提供：
- 現在の状態説明
- 治療計画の共有
- 回復過程の説明
- 質問への対応
心理的支援：
- 感情の受容
- 希望の維持
- 家族の結束支援
- 医療チームとの信頼関係
回復期の教育・指導
再発予防教育
リスク因子管理：
- 高血圧管理：目標値と薬物療法
- 糖尿病管理：血糖コントロール
- 生活習慣改善：禁煙・節酒・運動
服薬指導：
- 降圧薬の継続
- 副作用の理解
- 定期受診の重要性
- 薬剤管理方法
生活指導
日常生活の注意点：
- 血圧上昇を避ける行動
- 適度な運動の実施
- ストレス管理
- 規則正しい生活
食事指導：
- 塩分制限（6g/日未満）
- 適正体重維持
- 野菜・果物摂取
- アルコール制限
家族への教育支援
介護技術指導
日常生活支援：
- 安全な移乗方法
- 食事・更衣介助
- 入浴・排泄介助
- 服薬管理
リハビリテーション：
- 関節可動域訓練
- 歩行介助方法
- 言語訓練継続
- 安全な環境整備
緊急時対応
症状の見極め：
- 脳出血再発の兆候
- 意識障害の程度
- 救急搬送の判断
- 連絡先の確認
応急処置：
- 安全な体位確保
- 気道確保
- バイタル確認
- 医療機関への連絡
多職種連携のポイント
急性期チーム医療
医師との連携
脳神経外科医：
- 手術適応の判断
- 術後管理方針
- 合併症対応
- 退院時期決定
麻酔科医：
- 術中管理
- 術後疼痛管理
- 集中治療管理
- 人工呼吸器設定
集中治療室での連携
集中治療医：
- 全身管理方針
- 人工呼吸器管理
- 循環管理
- 感染症治療
臨床工学技士：
- 医療機器管理
- モニタリング
- 安全管理
- メンテナンス
回復期チーム医療
リハビリテーションチーム
理学療法士（PT）：
- 運動機能評価
- 歩行訓練計画
- バランス訓練
- 福祉用具選定
作業療法士（OT）：
- ADL評価・訓練
- 高次脳機能評価
- 自助具導入
- 環境調整
言語聴覚士（ST）：
- 言語機能評価
- 失語症訓練
- 嚥下機能評価
- コミュニケーション支援
その他の専門職
管理栄養士：
- 栄養状態評価
- 食事形態調整
- 栄養指導
- 嚥下食提案
薬剤師：
- 薬剤調整
- 副作用監視
- 服薬指導
- 相互作用確認
社会福祉士：
- 社会資源調整
- 経済的支援
- 退院調整
- 家族支援
実践で使えるチェックリスト
急性期観察チェックリスト
- [ ] 意識レベル評価（GCS・JCS）
- [ ] 瞳孔所見（径・対光反射・不同）
- [ ] 運動機能（筋力・反射・病的反射）
- [ ] 言語機能（理解・表出・構音）
- [ ] 頭蓋内圧亢進症状
- [ ] バイタルサイン（血圧・脈拍・呼吸・体温）
- [ ] 頭痛・嘔吐の有無
- [ ] 水分出納バランス
- [ ] 創部・ドレーンの状態
- [ ] 異常時の医師報告
手術後ケアチェックリスト
- [ ] 創部の状態観察
- [ ] ドレーン排液量・性状
- [ ] 神経症状の変化
- [ ] 後出血の兆候
- [ ] 脳浮腫の症状
- [ ] 感染症の兆候
- [ ] けいれんの観察
- [ ] 薬剤効果・副作用
- [ ] 疼痛の程度
- [ ] 家族への説明
回復期ケアチェックリスト
- [ ] ADL能力評価
- [ ] リハビリテーション効果
- [ ] 機能回復の程度
- [ ] 廃用症候群予防
- [ ] 栄養状態評価
- [ ] 心理状態・意欲
- [ ] 家族の理解・協力
- [ ] 退院準備状況
- [ ] 社会資源調整
- [ ] 継続看護計画
よくある質問（FAQ）
Q1. 頭蓋内圧亢進の最も重要な観察ポイントは？
A. 意識レベルの変化が最も重要です。GCSやJCSを用いて定期的に評価し、わずかな低下も見逃さないことが大切です。瞳孔所見と合わせて総合的に判断します。
Q2. 脳出血患者の血圧はどの程度に管理すべきですか？
A. 急性期は140-160/90-100mmHg程度を目標とします。過度の降圧は脳血流を悪化させ、血圧が高すぎると再出血のリスクが増大するため、医師の指示に従い慎重に管理します。
Q3. ドレーンの排液が急に増加した場合の対応は？
A. まず排液の性状を確認し、血性であれば再出血の可能性を考え緊急で医師に報告します。同時に神経症状の変化を観察し、バイタルサインを測定して全身状態を把握します。
Q4. 家族から「いつ頃回復するのか」と質問された場合は？
A. 脳出血の回復は個人差が大きく、出血部位や量により異なることを説明します。現在の状態と今後の治療計画を丁寧に説明し、希望を持ち続けられるよう支援します。
Q5. 患者が治療を拒否する場合の対応は？
A. まず患者の気持ちを受け止め、不安や恐怖の原因を探ります。病状や治療の必要性を分かりやすく説明し、患者が納得して治療に参加できるよう時間をかけて関わります。
まとめ
脳出血患者の看護において最も重要なのは、頭蓋内圧亢進と再出血の予防です。
この記事で紹介したポイントをまとめると：
急性期 では、神経症状の綿密な観察と頭蓋内圧管理により生命の危険を回避する
回復期 では、多職種と連携してリハビリテーションを推進し、機能回復を支援する
教育 では、再発予防と介護技術を患者・家族に指導し、社会復帰を支援する
脳出血は予後に大きな影響を与える重篤な疾患ですが、適切な急性期管理と継続的なリハビリテーションにより、多くの患者が有意義な生活を取り戻すことができます。
この記事を参考に、科学的根拠に基づいた安全で質の高い看護ケアを実践し、患者とご家族に希望を提供していってください。
関連記事
- [脳梗塞患者の看護｜急性期から回復期までの実践ガイド]
- [くも膜下出血の看護｜血管攣縮と水頭症の管理ポイント]
- [頭蓋内圧管理の実践｜モニタリングと介入方法]
参考文献
- 日本脳神経外科学会. (2024). 脳出血治療ガイドライン
- 日本脳卒中学会. (2024). 脳卒中治療ガイドライン
- 日本集中治療医学会. (2024). 重症患者の看護実践指針
