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肝硬変

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病態

肝硬変とは、病理学的に、慢性の肝細胞障害と、それに引き続く結合組織の増生および肝細胞の再生により線繊維隔壁で囲まれた再生結節(偽小葉)が、肝全体にびまん性ケイセイされた状態と定義される。このため、臨床的には、肝機能低下に由来する代謝障害と、門脈圧亢進および門脈-体循環短絡(シャント)形成の三大要因により、さまざまな病態を呈する。

症状

代償期では、特有の症状を認めることは少ない。しかし、非代償期になると、胸水、腹水、黄疸、脳症、食欲不振、倦怠感、出血傾向などが出現する。 他覚的に、肝脾種、腹壁静脈怒張、女性化乳房、クモ状血管腫、手掌紅斑、皮下出血、太鼓ばち状指などがあれば、肝硬変を強く疑う。 その他の合併症として、腎不全(肝腎症候群)、特発性細菌性腹膜炎、新代謝異常が認められる。

検査・診断

血液・生化学検査

一般的に、肝硬変ではAST(GOT)/ALT(GPT)比>1となる傾向がある。 慢性肝炎と肝硬変とで有意差を認められる検査項目は多い。肝硬変が有意に低値を示す項目は、TP、Alb、ビリルビン、コリンエステラーゼ(ChE)、TC、血小板数、PT、ヘパプラスチンテストで、高値を示す項目はγ-グロブリン、ZTT、 ALP、 ICG15分停滞率などである。 肝硬変による血小板数減少は、肝臓でのトロンボポエチンの産出低下や、脾腫による血小板の脾内プール増加と破壊の亢進が主な要因である。慢性肝炎から肝硬変への進展に伴い、段階的に血小板数は減少するため、肝硬変の診断に非常に有用性が高いと考えられる。 そのほか、アンモニア/Fischerモル比、BTRモル比、肝繊維化マーカーを行う。

画像診断

腹部超音波、CT、MRI検査などを行う。診断能が高く、非侵襲性で簡便であることより、腹部超音波検査が第一選択となる。肝臓の萎縮・脾腫、尾状葉の腫大、側副血行路、腹水を認めれば、肝硬変の診断に有用である。 また、食道胃静脈瘤の診断には、上部消化管内視鏡が必要になる。

治療

肝硬変では、治療によりもとの正常な肝臓へと修復することは原因の完全な除去がない限り不可能である。従って、治療の主体は患者のQOLを維持・改善させ、予測される合併症に早期に対応していくことが重要である。

食事療法

非代償期では、高タンパク・高エネルギー・高ビタミン食が基本である。80g/日前後の良質のたんぱく質を摂取できるように指導する。ただし、肝性脳症を認める場合では、たんぱく質は40g/日以下に制限して、特殊アミノ酸製剤を併用する。浮腫・腹水を認める患者には、5g/日以下に食塩を制限する。原則として禁酒とする。 代償期では、各栄養素をバランスよく摂取することが重要で、過剰な栄養の摂取はむしろ避けるべきである。

安静療法

安静が基本であるが、代償期には、徹夜や疲労を強く感じるような残業・運動でなければ、過度の制限は必要ない。

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