呼吸不全(急性)患者の看護

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看護目標

呼吸困難がなく、安楽に過ごすことができる

問題点#1.ガス交換障害

目標:有効な呼吸ができ、肺における換気が改善できる

看護計画

O-1.バイタルサイン、SpO2
  2.呼吸状態の観察
①呼吸回数やリズム・深さ・型(努力呼吸・起座呼吸・下顎呼吸・無呼吸)・胸郭の動き
②安静時、労作時の呼吸困難の程度(息切れ、鼻翼呼吸、チアノーゼ、爪・粘膜の色の変化、ボルグスケール)
③喀痰の量・性状、咳嗽、喘鳴の有無
  3.意識状態、神経症状(意識レベル、瞳孔径、対光反射)
  4.CO2ナルコーシス症状(頭痛、傾眠、顔面紅潮、発汗、血圧上昇、意識レベルの低下)の有無
  5.低酸素血症症状(不穏、混乱、低血圧、チアノーゼ、頻脈)
  6.血液循環状態の観察
①in-outバランス(水分摂取量、補液量、尿量)
②浮腫の有無、部位、程度
③脈拍数、血圧
④心電図モニターの波形
  7.検査データー(ph、PCO2、PO2、血液データー・胸部x―p)
  8.日常生活行動の状況(食事、排泄、清潔、移動動作コミュニケーションなどが、呼吸困難、心拍数の増強なくどの程度できるのか)

T-1.安楽な体位の援助(セミファーラー位あるいはまっすぐに座らせ、軽い前傾姿勢をとらせる)
  2.酸素吸入(SPO2低下時は、医師の指示の範囲内で酸素量の調節)
  3.気道確保、肩枕の使用、必要時挿管の介助
  4.心電図、SPO2モニターの装着
  5.喀痰の喀出(医師の指示による吸入、体位ドレナージ、必要時吸引)
  6.医師の指示による薬物の確実投与、点滴管理
  7.安静(酸素需要量を少なくするために、興奮を沈め、感情を平穏に保つ。体動を少なくし、不安を緩和できるように、静かに暖かく接する)
  8.呼吸困難の増強や心負荷がかからないよう、必要に応じて日常生活行動の援助(食事介助、バルーン挿入など考慮していく)
  
E-1.処置の必要性を説明する
  2.効果的な呼吸法の説明(そばに付き添い、看護師も一緒に行い指導する)
  3.ナースコールの説明

看護問題#2.呼吸困難による不安
目標:有効な呼吸で換気が改善でき不安が軽減する

看護計画

O-1.言動、動作、表情の観察、
  2.睡眠状態、睡眠剤・安定剤使用の有無、種類
  3.睡眠剤、安定剤を使用している場合、副作用の有無、不穏状態の有無

T-1.患者が訴えやすい環境を作る
①声かけを頻回に行う
②患者の訴えを傾聴する
  2.患者が不安になるような言動は避ける
  3.挿管中は筆談など、患者にあった方法でコミュニケーションをはかる
  4.医師の指示により睡眠剤や精神安定剤を使用する場合、その後の観察を密に行う。また、転倒や自己抜管、自己抜針などの事故防止
  5.安楽な体位の援助(セミファーラー位あるいはまっすぐに座らせ、軽い前傾姿勢をとらせる)

E-1.不安なことあれば、看護師に伝えてもらうようにする

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