心不全 ヘンダーソン アセスメント解説【看護過程 紙上事例】

事例紹介

氏名：A氏

性別：男性

年齢：56歳

住居：3階建て戸建て

職業：会社役員

保険：社会保険

家族：妻（51歳、パート）、長男（24歳、会社員、同居）、長女（22歳、大学生、隣県在住）

性格：神経質（妻からの情報）

血液型：A型

アレルギー：無し

視覚障害：老眼

老眼鏡使用、その他の聴覚障害・感覚障害・自助具：無し

<生活行動>

呼吸：移動時の息切れあり、日常生活では息切れなし

飲食：1日4回、妻が作る食事、心筋梗塞後薄味、週に2回程度の会食

排泄：日に8回の排尿、日に2回の排便

姿勢：歩くこと多い（仕事、ゴルフ）、ゴルフ時カート使用

睡眠：睡眠時間7時間、熟眠感あり

衣生活：就寝時パジャマ着用、普段はきちんとした服装

体温：平熱36.6度前後、自宅はエアコンで温度調整

清潔：皮膚・毛髪・爪等清潔、1日1回入浴、身だしなみを整える

環境：自宅に空気清浄機、感染対策、自宅・職場の環境で危険物なし、人と会う時にマスク着用

コミュニケーション：話好き、妻とは何でも話せる関係

信仰：先祖代々の墓が寺にある

達成感・充実感：仕事にやりがいあり

遊び・レクリエーション：趣味はゴルフ

学習：過去3回の入院で生活指導受ける、心筋梗塞後から生活習慣を変える努力をしている

心不全のメカニズム

病態生理

心不全は、心臓のポンプ機能が低下する状態を指します。これは、心臓に生じる器質的または機能的な異常により起こり、心ポンプ機能の代償機転が破綻する結果、様々な症状が現れます。これには、呼吸困難、倦怠感、浮腫、運動耐容能の低下などが含まれます。

心不全は右心不全と左心不全に大別されます。右心不全は、右心系の障害により体循環系のうっ血を起こし、浮腫や胸水、腹水の貯留、食欲不振などの症状を引き起こします。左心不全は、左心系の障害により肺うっ血を引き起こし、咳、労作時呼吸困難などの症状が現れます。

また、心不全には収縮不全と拡張不全があります。収縮不全は左室の収縮機能障害が背景にあり、拡張不全は左室の拡張機能障害によって起こります。

原因

心不全の原因は多岐にわたりますが、主要な原因疾患としては、虚血性心疾患、高血圧、弁膜症が挙げられます。これらの背景には、食生活の変化や高コレステロール食、塩分過剰摂取、肥満などのライフスタイルの影響があります。

その他の原因としては、心筋症、心毒性物質の影響（薬剤、重金属、習慣性物質、放射線）、免疫疾患、内分泌・代謝疾患（糖尿病、甲状腺機能亢進症など）、弁膜症、先天性心疾患、心外膜・心内膜の異常、体液量増加（腎不全、輸液）、不整脈などがあります。

ヘンダーソン14項目のアセスメント（12.達成感・充実感）

A氏は入院前、会社役員として仕事にやりがいを感じ、自己実現を図っていた。

しかし、慢性心不全の急性増悪により、〇月〇日に定期受診で来院し、入院となった。

これにより、A氏の日常生活と職業生活は中断されている。

現在、一家の大黒柱としての責任感を感じており、「家族のためにも仕事を頑張りたい」と述べている。

役員であり残された社員からの期待もあり、職場での役割と責任に対する意識が高いが、生産活動を行い、社会に受け入れられる満足感を得ることが現在困難な状況である。

これらを踏まえると、A氏の役割遂行能力が健康状態により制限されており、ニーズは未充足である。

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