ブレーデンスケールの使い方完全ガイド：褥瘡リスク評価と看護診断への活用

褥瘡は適切な予防ケアによって多くが防げる合併症であり、早期のリスク評価が極めて重要です。

ブレーデンスケールは世界中で広く使用されている褥瘡リスク評価ツールで、6つの項目から総合的に判定します。

今回はブレーデンスケールの各評価項目の詳細な見方と、スコアに基づいた看護診断、そして具体的な予防対策について解説します。

ブレーデンスケールの基本構造

ブレーデンスケールは6つの評価項目から構成され、各項目を1点から4点で評価します。

知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦とずれという項目で構成されています。

合計点が低いほど褥瘡発生リスクが高いことを示し、14点未満が高リスクとされています。

定期的な評価により、リスクの変化を早期に捉え、適切な予防策を講じることができます。

入院時や状態変化時には必ず評価を行い、継続的なモニタリングが求められます。

知覚の認知能力の評価

この項目は圧迫による不快感に対して適切に反応できる能力を評価します。

1点の全く知覚なしは、痛みに対する反応がまったく見られない状態です。

意識レベルの低下や鎮静により、うめく、避ける、つかむといった反応が欠如しています。

身体のほぼ全体にわたって痛覚の障害がある場合も該当します。

2点の重度の障害ありは、痛みにのみ反応する状態を指します。

不快感を伝える際にうめくことや身の置き場なく動くことしかできません。

身体の半分以上にわたり痛みや不快感の感じ方が不完全な場合も該当します。

3点の軽度の障害ありは、呼びかけに反応できる状態です。

ただし不快感や体位変換の必要性を常に伝えられるわけではありません。

四肢の1本から2本において知覚障害がある場合も含まれます。

4点の障害なしは、呼びかけに反応し、知覚欠損がない状態です。

痛みや不快感を明確に訴えることができ、自ら体位変換を要求できます。

湿潤による皮膚への影響評価

皮膚が湿潤にさらされる程度を評価する項目です。

1点の常に湿っているは、汗や尿などでほとんどいつも皮膚が湿っている状態です。

患者さんを移動したり体位変換するたびに湿気が認められます。

この状態では皮膚のバリア機能が低下し、褥瘡発生リスクが著しく高まります。

2点のたいてい湿っているは、常にではないがしばしば湿っている状態です。

各勤務時間中に少なくとも1回は寝衣や寝具の交換が必要となります。

3点の時々湿っているは、定期的な交換以外に1日1回程度の追加交換が必要な状態です。

失禁の頻度が少ない、または発汗が時々ある場合などが該当します。

4点の滅多に湿っていないは、皮膚が通常乾燥しており、定期的な交換のみで対応できる状態です。

活動性の程度による評価

行動の範囲がどの程度かを評価する項目です。

1点の臥床は、完全な寝たきりの状態を指します。

ベッドから離れることがなく、同一体位が長時間続くリスクがあります。

2点の座位可能は、ほとんど床上で過ごすが座位は取れる状態です。

自力での有効な体動は少なく、圧迫を除去するような動きができません。

3点の時々歩行可能は、介助の有無に関わらず日中時々歩く状態です。

ただし歩行距離は非常に短く、各勤務時間中のほとんどを床上で過ごします。

4点の歩行可能は、起きている間に少なくとも1日2回は部屋の外を歩く状態です。

少なくとも2時間に1回は室内を歩き、活動的に過ごせています。

可動性による圧迫軽減能力

体位を変えたり整えたりできる能力を評価します。

1点の全く体動なしは、介助なしでは体幹や四肢を少しも動かせない状態です。

自発的な体位変換がまったく期待できず、完全な他者依存の状態です。

2点の非常に限られるは、時々体幹や四肢を少し動かす程度の状態です。

自力での有効な体動はなく、圧迫を除去するような動きができません。

3点のやや限られるは、少しの動きではあるが自力で頻回に体幹や四肢を動かせる状態です。

完全な体位変換まではできませんが、ある程度の圧迫軽減が期待できます。

4点の自由に体動するは、介助なしで頻回かつ適切な体動ができる状態です。

自ら体位を変えることができ、褥瘡予防に効果的な動きが可能です。

栄養状態の影響評価

普段の食事摂取状況から栄養状態を評価します。

1点の不良は、決して全量摂取せず、出された食事の3分の1以上を食べない状態です。

蛋白質や乳製品の摂取が1日2皿分以下で、水分摂取も不足しています。

絶食状態や透明な流動食のみ、末梢点滴を5日以上続けている場合も該当します。

2点のやや不良は、普段は出された食事の約半分しか食べない状態です。

蛋白質や乳製品は1日3皿分程度で、時々栄養剤を摂取することもあります。

流動食や経管栄養を受けているが必要摂取量以下の場合も含まれます。

3点の良好は、たいてい1日3回以上食事をし、1食につき半分以上食べる状態です。

蛋白質や乳製品を1日4皿分摂取し、時々食事を拒否しても勧めれば補食します。

栄養的に整った経管栄養や高カロリー輸液を受けている場合も該当します。

4点の非常に良好は、毎食ほぼ全量を食べ、蛋白質や乳製品を1日4皿分以上摂取する状態です。

時々間食もとり、補食の必要がないほど十分な栄養摂取ができています。

摩擦とずれによる皮膚損傷リスク

移動時の皮膚への摩擦やずれの程度を評価します。

1点の問題ありは、移動に中等度から最大限の介助を要する状態です。

シーツでこすれずに身体を動かすことが不可能で、床上や椅子の上でずり落ちます。

全面介助で何度も元の位置に戻す必要があり、痙攣や拘縮、振戦が持続的に摩擦を引き起こします。

2点の潜在的に問題ありは、弱々しく動くか最小限の介助が必要な状態です。

移動時に皮膚がシーツや椅子、抑制帯などにこすれている可能性があります。

たいていの時間は比較的良い体位を保てますが、完全ではありません。

3点の問題なしは、自力で椅子や床上を動き、移動中十分に身体を支える筋力がある状態です。

いつでも椅子や床上で良い体位を保つことができ、摩擦やずれのリスクが最小限です。

スコアの合計と看護診断への活用

6つの項目の合計点を算出し、褥瘡発生リスクを判定します。

合計点が低いほどリスクが高く、特に14点未満は高リスクとして注意が必要です。

褥瘡がない場合で14点未満であれば、皮膚統合性障害リスク状態の診断を検討します。

この段階で適切な予防ケアを開始することが重要です。

14点以上で褥瘡がない場合は、特に問題なしと判断されますが、定期的な再評価は継続します。

褥瘡が既にある場合は、スコアに関わらず皮膚統合性障害または組織統合性障害の診断となります。

高リスク患者への予防ケア

14点未満の高リスク患者には、積極的な予防対策が必要です。

体圧分散マットレスの使用を検討し、2時間ごとの体位変換を確実に実施します。

スキンケアを徹底し、皮膚の清潔と保湿を維持します。

栄養状態の改善に向けて、栄養士と連携して適切な栄養管理を行います。

失禁がある場合は速やかにオムツ交換を行い、皮膚の湿潤を最小限に抑えます。

摩擦やずれを防ぐため、移動時はスライディングシートなどの補助具を使用します。

各項目に応じた個別的なケア

知覚の認知が低い患者には、より頻回な観察と体位変換が必要です。

湿潤が問題となる患者には、吸水性の高いパッドの使用や頻回な交換を行います。

活動性や可動性が低い患者には、早期離床や関節可動域訓練を計画します。

栄養状態が不良な患者には、高カロリー高蛋白の食事や栄養補助食品を検討します。

摩擦とずれが問題となる患者には、ポジショニングの工夫や補助具の活用が効果的です。

定期的な再評価とスコアの変化

入院時の初期評価に加えて、定期的な再評価を実施します。

少なくとも週に1回、状態変化時には随時評価を行い、スコアの変動を追跡します。

薬剤の変更、手術後、意識レベルの変化などがあった場合は速やかに再評価します。

スコアが改善している場合でも、油断せず継続的なケアを行います。

スコアが悪化している場合は、ケア内容の見直しと追加対策を検討します。

多職種連携による包括的ケア

褥瘡予防は看護師だけでなく、多職種で取り組むべき課題です。

医師、理学療法士、作業療法士、栄養士などと情報を共有し、連携してケアを行います。

カンファレンスでブレーデンスケールの結果を報告し、チーム全体で対策を検討します。

それぞれの専門性を活かした包括的なアプローチが、効果的な予防につながります。

記録と継続的な評価の重要性

評価結果は必ず記録に残し、経時的な変化を追跡できるようにします。

実施したケアの内容と効果も合わせて記録し、ケアの妥当性を評価します。

記録を振り返ることで、効果的だった対策と改善が必要な点が明確になります。

チーム内で情報を共有し、統一したケアを提供することが重要です。

まとめ

ブレーデンスケールは褥瘡リスクを客観的に評価する有効なツールです。

知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦とずれの6項目から総合的に判定します。

14点未満を高リスクとし、適切な予防ケアを早期から開始することが重要です。

定期的な再評価と多職種連携により、褥瘡発生を効果的に予防し、患者さんのQOL維持につなげましょう。

評価だけで終わらせず、具体的なケア実践とその効果検証まで一貫して行うことが看護の責任です。